ΤΙ ΕΙΝΑΙ ΔΙΑΒΗΤΗΣ...What Is Diabetes...

Διαβάστε περισσότερα

ΔΟΝΤΙΑ ΚΑΙ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ...ΠΑΡΑΜΥΘΙ ΓΙΑ ΜΙΚΡΟΥΣ ΚΑΙ ΜΕΓΑΛΟΥΣ...

Διαβάστε περισσότερα

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ X RAYS CHILDREN-

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Το φως που βλέπουμε, αλλά και μέσω του οποίου βλέπουμε όλα τα αντικείμενα και τους άλλους ανθρώπους γύρω μας, είναι ένα μόνο μέρος της πιο γνωστής ακτινοβολίας, της ηλεκτρομαγνητικής. Οι εφαρμογές αυτής της ακτινοβολίας είναι αμέτρητες στην καθημερινή μας ζωή. Εκτός από το ορατό φως, υπάρχουν τα κύματα της τηλεόρασης, τα ραδιοφωνικά κύματα, τα μικροκύματα που χρησιμοποιούνται στους ομώνυμους φούρνους κ.λ.π. Όλα αυτά τα είδη ακτινοβολίας που αναφέραμε έχουν μόνο μια διαφορά. Την ενέργεια που μεταφέρουν. Έτσι, τα ραδιοφωνικά κύματα είναι πολύ μικρής ενέργειας κύματα, λίγο μεγαλύτερης είναι τα κύματα της τηλεόρασης, και αν θέλουμε να πάμε σε μεγαλύτερες ενέργειες θα συναντήσουμε τα μικροκύματα, την υπέρυθρη ακτινοβολία, το ορατό φως, την υπεριώδη ακτινοβολία, ενώ στις πολύ ψηλές ενέργειες έχουμε την κοσμική ακτινοβολία. Σχηματικά, βλέπουμε τις διάφορες μορφές της ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας στο σχήμα.

Στην ιατρική χρησιμοποιούμε τις ιοντίζουσες ακτινοβολίες σε τρεις μεγάλες εφαρμογές :

α) Διαγνωστική και Επεμβατική Ακτινολογία (Κλασσικές Ακτινολογικές Εξετάσεις,

Αγγειογραφίες, Αξονικές Τομογραφίες κ.λ.π.) όπου χρησιμοποιούμε αποκλειστικά ακτίνες x, Οι ακτίνες x δεν είναι ραδιενέργεια. Όταν το ακτινολογικό μηχάνημα πάψει να εκπέμπει ακτίνες x, στην ακτινολογική αίθουσα δεν υπάρχει ακτινοβολία. Είναι το ίδιο πράγμα με την περίπτωση που κλείνουμε το φως σ’ ένα δωμάτιο. Μόλις κλείσουμε το διακόπτη παύει να υπάρχει φως.

β) Πυρηνική Ιατρική, όπου χρησιμοποιούμε τη ραδιενέργεια (κυρίως ακτίνες –γ και –β), για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς

γ) Ακτινοθεραπεία, όπου χρησιμοποιούμε όλες τις μορφές των ιοντιζουσών ακτινοβολιών (Ακτίνες x,γ,β, πρωτόνια, νετρόνια) για θεραπευτικούς σκοπούς.

 

Γρήγορα όμως έγινε αντιληπτό στην επιστημονική κοινότητα ότι οι ακτίνες x

προκαλούν ζημιά στα ζωντανά κύτταρα. Η ζημιά μπορεί να είναι είτε πρόωρος

θάνατος, είτε προσωρινή είτε μόνιμη βλάβη. Τα αποτελέσματα των ακτινοβολιών μπορεί να είναι είτε σωματικά, βραχυπρόθεσμα (εγκαύματα, αλλοιώσεις του αίματος κ.λ.π., έως θάνατος) ή μακροπρόθεσμα (καρκίνος κ.λ.π.), είτε γενετικά τα οποία οφείλονται στις μεταλλάξεις των γεννητικών κυττάρων και εμφανίζονται στους απογόνους (αλλοιώσεις της διάπλασης, λειτουργικές διαταραχές κ.λ.π.) Συνεπώς πρέπει να παίρνουμε μέτρα προστασίας. Γι’ αυτό το λόγο αναπτύχθηκε η

Ακτινοπροστασία. Δημιουργήθηκε η Διεθνής Επιτροπή Ακτινοπροστασίας (International Comission on Radiological Protection – ICRP), με σκοπό τη θεμελίωση των αρχών της Ακτινοπροστασίας και τη σύνταξη συστάσεων και κανόνων καθολικής αποδοχής. Οι αρχές της Ακτινοπροστασίας στη σύγχρονη μορφή τους είναι καταγεγραμμένες υπό μορφή Νομοθεσίας στη χώρα μας από τους Κανονισμούς Ακτινοπροστασίας (ΦΕΚ 216, 632001,τ. Β’, «Έγκριση Κανονισμών Ακτινοπροστασίας»). Σε όλες τις περιπτώσεις όπου έχουμε έκθεση ανθρώπων σε ιοντίζουσες ακτινοβολίες πρέπει να ισχύουν οι 3 βασικές αρχές Ακτινοπροστασίας που είναι καθιερωμένες διεθνώς από την ICRP και μνημονεύονται στην αρχή των Ελληνικών Κανονισμών Ακτινοπροστασίας

α. Αρχή Αιτιολόγησης : Οποιαδήποτε έκθεση σε ιοντίζουσες ακτινοβολίες πρέπει να έχει αιτιολογηθεί επαρκώς. Για παράδειγμα, δεν μπορεί κανείς να κάνει ακτινογραφία κρανίου χωρίς παραπεμπτικό από εξειδικευμένο ιατρό, επειδή κρίνει ο ίδιος ότι καλό είναι να κάνει μια τέτοια ακτινογραφία, αφού έχει πονοκέφαλο.

β. Αρχή Βελτιστοποίησης : Από κάθε έκθεση σε ιοντίζουσες ακτινοβολίες πρέπει να

προκύπτει το μεγαλύτερο δυνατό όφελος (διαγνωστικό ή θεραπευτικό) με τη μικρότερη δυνατή προκαλούμενη βλάβη (δόση ακτινοβολίας που παίρνει ο ασθενής) όσο είναι λογικά εφικτό λαμβάνοντας υπ’ όψη τις δυνατότητες της υπάρχουσας τεχνολογίας, τα πορίσματα της ανάλυσης κόστους οφέλους και γενικά κάθε σχετικό κοινωνικό και οικονομικό παράγοντα.

γ. Αρχή Ορίων Δόσεων: Δεν επιτρέπεται υπέρβαση των ορίων δόσεων που καθορίζονται από τους Κανονισμούς, παρά μόνο σε ειδικές περιπτώσεις και αφού ληφθεί υπόψη η Αρχή της Αιτιολόγησης. Η αρχή αυτή δεν ισχύει για τις ιατρικές εκθέσεις, δηλ. για τους εξεταζόμενους.

Η Ελλάδα ως ισάξιο μέλος της Ευρωπαικής κοινότητας μοιράζεται με τα υπόλοιπα κράτη κοινές οδηγίες και κατευθύνσεις σε επιστημονικά δρώμενα. Ένα από τα σημαντικότερα θέματα που απασχολεί μεγάλη μερίδα επαγγελματιών υγείας είναι οι ιατρικές ακτινογραφίες και η ακτινοβολία που μπορεί να εκπέμψουν. Στην ιστοσελίδα των οδοντιατρικών σχολών της χώρας φιλοξενείται μεταφρασμένος ο κάτωθι  οδηγό ακτινοπροστασίας για τους οδοντίατρους που ασχολούνται με τη πρωτοβάθμια οδοντιατρική περίθαλψη, βασιζόμενο στις δύο σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες του Συμβουλίου της Ευρωπαϊκής Ένωσης:

• Η οδηγία 96/29/EΥΡΑΤΟΜ της 13ης Μαΐου 1996 καταγράφει βασικά πρότυπα ασφάλειας για την υγεία των εργαζομένων και του ευρύτερου κοινού από τους κινδύνους που πηγάζουν από την ιονίζουσα ακτινοβολία.

• Η οδηγία 97/43/EΥΡΑΤΟΜ της 30ης Ιουνίου 1997 αφορά τη προστασία της υγείας των ατόμων από τους κινδύνους της ιονίζουσας ακτινοβολίας σχετικά με ιατρική έκθεση. Οι νόμοι που πηγάζουν από τις δύο παραπάνω οδηγίες υφίστανται σε μεμονωμένα Ευρωπαϊκά κράτη που επιβάλλουν συγκεκριμένες συστάσεις στους οδοντίατρους. Αυτό το φυλλάδιο θέτει γενικές οδηγίες καλής πρακτικής που αφορούν τη χρήση των ακτίνων-Χ από τους οδοντίατρους. Από τις κατευθυντήριες οδηγίες δημιουργούνται συστηματικά συστάσεις με σκοπό να βοηθήσουν τον πρακτικό και τον ασθενή στη λήψη αποφάσεων που αφορούν την παροχή κατάλληλης περίθαλψης σε συγκεκριμένες κλινικές περιπτώσεις. Κατά συνέπεια, οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν αποτελούν έναν άκαμπτο περιοριστικό παράγοντα της κλινικής άσκησης, αλλά έναν οδηγό καλής πρακτικής κατά την οποία οι μεμονωμένες ανάγκες κάθε ασθενή θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη.

Ανάπτυξη των οδηγιών

Είναι πλέον διεθνώς ευρέως αποδεκτό ότι η κλινική άσκηση στην ιατρική και στην οδοντιατρική θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν περισσότερο «τεκμηριωμένη». Για τη σύνταξη των Ευρωπαϊκών οδηγιών για την ακτινοπροστασία στην οδοντιατρική ακολουθήθηκε αυτή η θεωρία της τεκμηρίωσης. 

Η χρησιμότητα των ακτινογραφιών στην οδοντιατρική

Οι ακτινογραφίες είναι χρήσιμες στην οδοντιατρική για τους εξής λόγους:

• Διάγνωση

• Σχέδιο θεραπείας

• Παρακολούθηση της θεραπείας ή την εξέλιξη μιας βλάβης

Παρά ταύτα, η ακτινογραφία συνεπάγεται έκθεση των ασθενών και του προσωπικού

στις ακτίνες-Χ. Καμία έκθεση στις ακτίνες-Χ δεν μπορεί να θεωρηθεί ακίνδυνη και συνεπώς η χρήση της ακτινοβολίας από τους οδοντίατρους συνοδεύεται από την υπευθυνότητα για την διασφάλιση της κατάλληλης ακτινοπροστασίας.

Ακτίνες - Χ

Οι ακτίνες-Χ είναι ένας τύπος ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας (ΗΜ). Η  ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία περιλαμβάνει επίσης το ορατό φως, τα ραδιοκύματα, τα μικροκύματα, την κοσμική ακτινοβολία και κάποιες άλλες μορφές ακτινοβολίας. Όλες οι μορφές μπορούν να θεωρηθούν ως ‘‘πακέτα’’ ενέργειας που ονομάζονται φωτόνια, τα οποία έχουν τις ιδιότητες των κυμάτων, με πιο σημαντικά χαρακτηριστικά το μήκος κύματος και τη συχνότητα. Οι ακτίνες-Χ έχουν μικρό μήκος κύματος, συνεπώς υψηλή συχνότητα ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας. Η σημαντικότητα αυτής της ιδιότητας είναι ότι υψηλή συχνότητα σημαίνει υψηλή ενέργεια. Όταν οι ακτίνες – Χ πέφτουν σε άτομα, αυτή η ενέργεια μπορεί να μεταφερθεί, προκαλώντας ιονισμό των ατόμων.

Βλάβη από ακτινοβολία

Όταν οι ασθενείς υπόκεινται σε ακτινογραφικές εξετάσεις, εκατομμύρια φωτόνια περνούν μέσω του σώματος τους. Αυτά μπορούν να προκαλέσουν βλάβη σε οποιοδήποτε μόριο με ιονισμό, αλλά η βλάβη στο DNA, στα χρωμοσώματα δηλαδή,

είναι ιδιαίτερης σημασίας. Οι περισσότερες βλάβες στο DNA επιδιορθώνονται άμεσα, αλλά σπάνια ένα τμήμα ενός χρωμοσώματος μπορεί μόνιμα να μεταβληθεί (μετάλλαξη). Αυτό μπορεί να οδηγήσει τελικά στο σχηματισμό όγκου. Η λανθάνουσα περίοδος μεταξύ έκθεσης στις ακτίνες – Χ και της κλινικής διάγνωσης ενός όγκου μπορεί να είναι πολλά χρόνια. Ο κίνδυνος ενός όγκου που δημιουργήθηκε από μια συγκεκριμένη δόση ακτίνων – Χ μπορεί να υπολογιστεί. Γι’ αυτό, η γνώση των δόσεων που λαμβάνονται από ακτινολογικές τεχνικές είναι σημαντική.

Δόση ακτινοβολίας

Οι όροι “δόση και έκθεση” χρησιμοποιούνται ευρέως αλλά συχνά παρανοούνται. Οι ‘‘δόσεις’’ μπορούν να μετρηθούν για συγκεκριμένους ιστούς ή όργανα (π.χ δέρμα, μάτια, μυελός οστών) ή για ολόκληρο το σώμα, ενώ η ‘‘έκθεση’’ συνήθως αναφέρεται σε ρυθμίσεις εξοπλισμού (χρόνος, mA, kV). Μία ευρέως χρησιμοποιούμενη δόση στις μελέτες είναι ‘‘η δόση εισόδου’’ η οποία μετριέται σε milligrays (mGy). Αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να μετρηθεί αρκετά εύκολα τοποθετώντας δοσίμετρα στο δέρμα του ασθενή. Τα διαγνωστικά επίπεδα αναφοράς (ΔΕΑ), βασισμένα σε μελέτες δόσεων εισόδου, μπορούν να θεωρηθούν ως πρότυπα με τα οποία μπορεί να αξιολογηθεί ο ακτινογραφικός εξοπλισμός ως μέρος της διασφάλισης της ποιότητας. Η δόση ακτινοβολίας εκφράζεται ως ενεργός δόση (effective dose) μετρημένη σε μονάδες απορροφούμενης ενέργειας ανά μονάδα μάζας (Joules/Kg) που ονομάζεται Sievert (πιο συχνά χρησιμοποιείται το μSv που αντιπροσωπεύει το 1 εκατομμυριοστό του Sievert). Στη πράξη, η ενεργός δόση υπολογίζεται για κάθε ακτινογραφική τεχνική μετρώντας την ενέργεια απορρόφησης σ’ ένα αριθμό “οργάνων κλειδιά” στο σώμα, ούτως ώστε η τελική εικόνα να είναι μια αναπαράσταση της συνολικής ζημιάς όλου του σώματος. Η ενεργός δόση είναι μια ποσότητα που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί ο κίνδυνος ακτινοβολίας.

Για την βέλτιστη προστασία από τις ακτινοβολίες πρέπει να λάβουμε υπόψη τους παρακάτω πρακτικούς κανόνες ακτινοπροστασίας:

Χρόνος

 Όσο περισσότερο χρόνο βρισκόμαστε κοντά στην πηγή ακτινοβολίας, τόσο αναλογικά μεγαλύτερη είναι η ακτινική επιβάρυνση.

Απόσταση

 Όσο απομακρυνόμαστε από την πηγή ακτινοβολίας τόσο μειώνεται η ακτινική επιβάρυνση (αντιστρόφως ανάλογη με το τετράγωνο της απόστασης). Η έκθεση σε άτομο που βρίσκεται 2m μακριά από την πηγή είναι το ¼ της έκθεσης όταν το ίδιο άτομο βρίσκεται 1m από την ίδια πηγή.

Θωράκιση

Όσο μεγαλύτερη είναι η θωράκιση που παρεμβάλλεται μεταξύ της πηγής και

του εκτιθέμενου τόσο μικρότερη είναι και η έκθεση. Το είδος θωράκισης που απαιτείται εξαρτάται από το είδος της ακτινοβολίας αλλά και από την ενέργειά της. Η απαιτούμενη θωράκιση είναι αμελητέα για τα σωμάτια α, ένα λεπτό φύλλο αλουμινίου είναι αρκετό για την ακτινοβολία β, ενώ για την ακτινοβολία γ ή –x απαιτούνται σημαντικά μεγαλύτερες θωρακίσεις. Τα πιο κοινά υλικά θωράκισης είναι ο μόλυβδος, το μπετό και ο σίδηρος.

Οι κίνδυνοι

Υπό τον όρο των στοχαστικών βλαβών, η συνολική βλάβη από την ακτινοβολία περιλαμβάνει:

• τον κίνδυνο δημιουργίας θανατηφόρου καρκίνου που μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε χρονική περίοδο της ζωής,

• μη-θανατηφόρους καρκίνους και

• κληρονομικές επιδράσεις.

Η πιθανότητα των στοχαστικών βλαβών εξαιτίας της ακτινοβολίας για το σύνολο του πληθυσμού είναι 7.3x10-2 Sv-1. Ο παρακάτω πίνακας (πίνακας 2.1) δίνει την ανάλυση αυτών των συνολικών επιδράσεων για τις επιμέρους βλάβες. Οι κληρονομικές επιδράσεις πιστεύεται ότι είναι αμελητέες στην οδοντιατρική ακτινογραφία.

Ο κίνδυνος εξαρτάται από την ηλικία, είναι υψηλότερος για τα νεαρά άτομα και ελάχιστος για τους ηλικιωμένους. Εδώ οι κίνδυνοι δίνονται για τον ενήλικα ασθενή στην ηλικία των 30 ετών. Αυτές οι τιμές πρέπει να τροποποιηθούν χρησιμοποιώντας τους πολλαπλασιαστικούς παράγοντες που δίνονται στον παρακάτω πίνακα (πίνακας 2.2). Αυτοί αντιπροσωπεύουν τους μέσους όρους για τα δύο φύλα. Σε όλες τις ηλικίες οι κίνδυνοι για τις γυναίκες είναι ελαφρώς υψηλότεροι και εκείνοι για τους άνδρες ελαφρώς χαμηλότεροι.

Μεταξύ των πολλαπλών κινδύνων στους οποίους είμαστε επιρρεπείς, είμαστε σταθερά εκτεθειμένοι σε φυσιολογική ακτινοβολία περιβάλλοντος, η οποία κυμαίνεται κατά μέσο όρο περίπου σε 2400 μSv κάθε χρόνο (κατά μέσο όρο παγκόσμιες τιμές). Οι ιατρικές εκθέσεις (συμπεριλαμβανομένου των οδοντιατρικών) προσθέτουν ουσιαστικά σ’ αυτή την τιμή, με ευρεία διακύμανση από χώρα σε χώρα. Έχοντας αυτό υπόψη, μία πανοραμική ακτινογραφία μπορεί να συσχετιστεί με μία ενεργό δόση παρόμοια με 1-5 μέρες επιπρόσθετης ακτινοβολίας περιβάλλοντος, ενώ δύο οπισθομυλικές ακτινογραφίες θα ήταν ισοδύναμες με μία ημέρα περίπου. Για συγκριτικούς σκοπούς, μία ακτινογραφία θώρακος (20μSv) θα ήταν ισοδύναμη με περίπου τρεις ημέρες επιπρόσθετης ακτινοβολίας περιβάλλοντος. Συγκρίσεις μπορούν να γίνουν μεταξύ δόσεων ακτινοβολίας στην οδοντιατρική ακτινογραφία συσχετιζόμενη με αυξημένη έκθεση στη κοσμική ακτινοβολία (μία επιπρόσθετα υψηλή μορφή ενέργειας της ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας). Για παράδειγμα, μία μακράς διάρκειας πτήση από τις Βρυξέλλες στη Σιγκαπούρη υπολογίζεται ότι οδηγεί σε μια επιπρόσθετη ενεργό δόση των 30 μSv, ενώ μια σύντομη πτήση από τις Βρυξέλλες στην Αθήνα εμπίπτει σε μια υπολογιζόμενη δόση των 10 μSv περίπου. Οι δόσεις και οι κίνδυνοι από την οδοντιατρική ακτινογραφία είναι ελάχιστοι, συγκρινόμενοι στις περισσότερες περιπτώσεις (με εξαίρεση την αξονική υπολογιστική τομογραφία και τις πολλαπλές εγκάρσιες τομογραφίες) με έκθεση σε λίγες μέρες φυσικής ακτινοβολίας περιβάλλοντος.

  Εξατομικευμένες δόσεις στη βασική οδοντιατρική ακτινογραφία (ενδοστοματικές, πανοραμικές και κεφαλομετρικές) είναι χαμηλές και ισοδύναμες με εκείνες που σχετίζονται με λίγες μέρες έκθεσης σε ακτινοβολία περιβάλλοντος. 

  Εξατομικευμένες δόσεις από πιο πολύπλοκες ακτινογραφικές τεχνικές (CT scans και πολλαπλές τομές εγκάρσιας τομογραφίας) μπορεί να είναι σημαντικά υψηλότερες.

 

Η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδοοδοντιάτρων προτείνει τον παρακάτω σχεδιασμό για την παραγγελία ή αναγκαιότητα των οδοντιατρικών ακτινογραφιών στα παιδιά ο οποίος είναι ανανεωμένος από το 2009.

Στο άρθρο που συνοδεύει τις οδηγίες για τους επαγγελματίες επισημαίνεται πως κάθε ασθενής είναι μοναδικός γι’ αυτό ο θεράπων οδοντίατρος πρέπει να σχεδιάσει εξατομικευμένα το σχέδιο θεραπείας του και να τον προστατεύσει από την ακτινοβολία με κάθε δυνατό μέσο ( κολλάρο θυρεοειδούς, ακτινολογική ποδιά ). Ακόμα αναφέρουν ότι στα χέρια των οδοντιάτρων υπάρχουν πλέον και τρισδιάστατης απεικόνισης ακτινογραφίες ( Cone Beam) για τις οποίες δεν υπάρχουν στοιχειοθετημένες, ξεκάθαρες οδηγίες για παιδοοδοντιάτρους αλλά προσφέρουν σπουδαίο διαγνωστικό αποτέλεσμα σε δύσκολα κλινικά βήματα όπως η αντιμετώπιση μιας  σχιστίας , εξαγωγή εγλειστων υπεράριθμων δοντιών κα. Για την εντόπιση τερηδονικών βλαβών εξακολουθούν να υπερέχουν οι ενδοστοματικές ακτινογραφίες

Η αντίστοιχη Ευρωπαική Ακαδημία Παιδοοδοντιάτρων  έχει διατυπώσει αντίστοιχες οδηγίες για τις ακτινογραφίες, έχουν όμως να ανανεωθούν από το 2003. οι συγγραφείς του άρθρου είναι οι:

I. ESPELID*, I. MEJÀRE**, K. WEERHEIJM***

Πιο συγκεκριμένα οι κυριότεροι λόγοι για τους οποίους χρειάζονται οι ακτινογραφίες είναι οι εξής:

1.  εντόπιση της τερηδόνας

2.  τραύμα

3. ανωμαλίες στην ανάπτυξη του δοντιού.

4. εξέταση άλλης νόσου εκτός τερηδόνας

 

Πότε πρέπει να γίνεται πρώτη φορά ακτινογραφία?

Για να παρθεί αυτή η απόφαση πρέπει να συνυπολογιστούν και άλλοι παράγοντες όπως:

1.Δημογραφικά στοιχεία σχετικά με την τερηδόνα στον συγκεκριμένο πληθυσμό

2.στοματική υγιεινή και δίαιτα

3.εκθεση στο φθόριο

4.κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο

Ορισμένα βοηθητικά στοιχεία από επιδημιολογικές μελέτες για να αφουγκραστούμε τις ανάγκες των ασθενών( προέρχονται αρκετά από μελέτες της  I. MEJÀRE) είναι τα εξής:

Σε μελέτη που έγινε σε 5 χρονα στην  Σουηδία και Νορβηγία το 1/5 των όμορων βλαβών δεν αναγνωριζόταν κλινικά

Σε μελέτη στη Σουηδία στα παιδιά 6-12 ετών το 15-20% είχε αποκτήσει τερηδόνα σε τουλάχιστον ένα γομφίο μέχρι την οδοντίνη.

Στη νεαρή μόνιμη οδοντοφυΐα ακτινογραφίες λαμβάνονται σε ηλικία 12-14 μετά 2 χρόνια της ανατολής προγομφίων και 2^ων γομφίων.

Ακολουθία ακτινογραφιών

Σχετικά με την επόμενη φορά λήψης ακτινογραφίας οι ενεργοί ασθενείς χωρίζονται σε χαμηλού κινδύνου και υψηλού

ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ	Πότε?	ΥΨΗΛΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ	Πότε?
Χωρίς τερηδόνική αλλοίωση όμορα	2-3 χρόνια	Με τερηδονική αλλοίωση αδαμαντίνη οδοντίνη Π.χ. 6-12: 1ος μόνιμος γομφίος    μισό πάχος αδαμαντίνης 12-13: Τουλάχιστον μία αλλοίωση σε βάθος οδοντίνης ή 3 αδαμαντίνη	Κάθε χρόνο

 

Εντυπωσιακός είναι ο ρυθμός καταστροφής που προκαλεί η νόσος τερηδόνα

Ο ρυθμός αποδόμησης του 2^ου μισού της αδαμαντίνης είναι γρηγορότερος στις ηλικίες 6-12

Περίπου 20% επέκταση στην οδοντίνη παρουσιάζει σε ένα χρόνο. [Mejàre and Stenlund, 2000].

Ο κίνδυνος ανάπτυξης όμορων βλαβών αυξάνεται αν υπάρχουν ήδη όμορες βλάβες σε ηλικία 11-13[Gröndahl et al., 1984; Lith and Gröndahl, 1992; Mattiasson Robertson and Twetman, 1993; Mejàre et al., 1999; Gustafsson et )Ο ρυθμός προσβολής της οδοντίνης είναι σαφώς γρηγορότερος από ότι στην αδαμαντίνη[Mejàre et al., 1999], 10% διεισδύει στην οδοντίνη κάθε χρόνο.

Από την μελέτη [Qvist et al., 1992] εξάγεται το συμπέρασμα πως μια επιφάνεια δίπλα σε ένα αποκαταστημένο δόντι έχει 4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν τερηδόνα από το απέναντι αντίστοιχο που δεν συνορεύει με αποκατάσταση.

Οι μασητικές επιφάνειες εξακολουθούν να είναι πιο «ευαίσθητες» στην τερηδόνα. Επιπλέον το φαινόμενο των «hidden caries» δηλαδή τερηδονισμένη οδοντίνη κάτω από κλινικά υγιή ( φαινομενικά ) αδαμαντίνη, υπογραμμίζεται από τους συγγραφείς ως σημερινό πρόβλημα. Παρ’ όλα αυτά δεν συνιστά ξεχωριστό λόγο λήψης ακτινογραφίας δήξεως, απλά ενδελεχή έλεγχο στις ήδη υπάρχουσες. [Creanor et al., 1990; Hintze and Wenzel, 1994; Veerheijm et al., 1997].

Evidence-based guidelines?

Οι συγγραφείς του άρθρου έψαξαν την βιβλιογραφία σε βάθος προκειμένου να καταλήξουν σε Evidence-based guidelines. Το National Institute of Health to 2001 σε συνέδριο μελέτησε 1407 διαγνωστικές μελέτες στο μόνο ασφαλές συμπέρασμα που κατέληξαν ήταν «μέχρι να βρεθεί κάποιος άλλος τρόπος ανίχνευσης της τερηδόνας με υψηλή ακρίβεια , οι οδοντιατρικές ακτινογραφίες παραμένουν οι πιο «πειστικές» και cost effective μέθοδος .»

 

Διαβάστε περισσότερα

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

     Μέρος των ασθενών που επισκέπτονται ένα οδοντιατρείο είναι πιθανό να πάσχει από κάποιο γενικό νόσημα ή να ανήκει παροδικά σε ευπαθή και ευαίσθητη κατηγορία  ασθενών. Αυτή τους η ιδιαιτερότητα είναι που προβληματίζει τον σχεδιασμό της θεραπείας και πολλές φορές απαιτείται η συνεργασία επιστημόνων υγείας . Χαρακτηριστική περίπτωση ασθενών με ιδιαιτερότητες είναι οι ασθενείς με καρδιολογικές παθήσεις. Διαχρονικά έχουν διατυπωθεί ερωτήματα για την θεραπεία αυτών των ασθενών και τους κινδύνους που εγκυμονεί.

      Για πολλά χρόνια υπήρχε προκατάληψη για την έντονη επικινδυνότητα των οδοντιατρικών εργασιών και τη διασπορά μικροβίων που οδήγησε σε αλόγιστη χρήση αντιβιοτικών από τους επαγγελματίες αλλά και τους ασθενείς χωρίς να είναι επιστημονικά τεκμηριωμένη η αναγκαιότητά τους.

      Απότοκο φαινόμενο ήταν

►   η υπερευαισθησία

►    η αναφυλακτική αντίδραση στα αντιβιοτικά και

►   η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών

►   γαστρεντερικά προβλήματα

        Λόγω της μεγάλης αποίκησης της στοματικής κοιλότητας από οικογένειες μικροβίων οι αιματηροί οδοντιατρικοί χειρισμοί πρέπει να γίνονται σε άσηπτο περιβάλλον. Καθημερινά εισέρχονται μικροοργανισμοί στο σώμα μας που μπορεί να τους αναχαιτίσει ο οργανισμός μας όμως για συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών ο δρόμος δεν είναι τόσο εύκολος για την αναχαίτιση διότι υπάρχουν συγκεκριμένες ανατομικές δυσκολίες  (κατακράτηση ) τις οποίες «εκμεταλλεύονται» οι μικροοργανισμοί. Άτομα με περιοχές του ενδοκαρδίου που προδιαθέτουν την εγκατάσταση  και τον πολλαπλασιασμό των μικροοργανισμών      

            - συγγενείς καρδιοπάθειες ( όπως αναφέρεται παρακάτω)

      - βαλβιδοπάθειες

      - τεχνητές βαλβίδες

            - ατελής επιδιόρθωση

 

ΜΗ ΚΥΑΝΩΤΙΚΕΣ	ΠΟΣΟΣΤΟ
Μεσοκοιλιακή επικοινωνία	32%
Ανοιχτός Αρτηριακός πόρος	12%
Στένωση Πνευμονικής Αρτηρίας	8%
Μεσοκολπική Επικοινωνία	6%
Στένωση Ισθμού Αορτής	6%
Στένωση Αορτής	5%
ΚΥΑΝΩΤΙΚΕΣ	ΠΟΣΟΣΤΟ
Τετραλογία Fallot	6%
Μετάθεση Μεγάλων Αγγείων	5%

ΒΑΣΙΚΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ,ΚΑΝΑΚΟΥΔΗ,ΚΑΤΖΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 12, 285 ΣΕΛΙΔΑ

Σε μία καρδιά που λειτουργεί φυσιολογικά, το αίμα με χαμηλή περιεκτικότητα σε

οξυγόνο ρέει από το σώμα στην δεξιά πλευρά της καρδιάς (στο δεξιό κόλπο και από

εκεί στην δεξιά κοιλία). Από εκεί προωθείται στους πνεύμονες. Στους πνεύμονες,

αφήνει το διοξείδιο του άνθρακα, καθαρίζει και τροφοδοτείται με φρέσκο οξυγόνο.

Στη συνέχεια, το πλούσιο σε οξυγόνο αίμα διοχετεύεται στην αριστερή πλευρά της

καρδιάς (αριστερό κόλπο). Από εκεί διοχετεύεται στην αριστερή κοιλία, μετά στην

αορτή, και μέσω της αορτής στο υπόλοιπο σώμα.

Μερικές φορές ένα βρέφος γεννιέται με μία τρύπα σε κάποιο τοίχωμα που χωρίζει το

δεξιό από το αριστερό τμήμα της καρδιάς. Αυτή η ατέλεια μπορεί να παρουσιαστεί

μεταξύ των δύο άνω κοιλοτήτων, δηλαδή των κόλπων (μεσοκολπικό έλλειμμα ή

επικοινωνία) ή μεταξύ των δύο κάτω κοιλοτήτων δηλαδή των κοιλιών (μεσοκοιλιακό

έλλειμμα ή επικοινωνία).

Μεσοκοιλιακή επικοινωνία

Όταν υπάρχει μεγάλη τρύπα ανάμεσα στις δύο κοιλίες, μεγάλη ποσότητα κόκκινου

αίματος πλούσιου σε οξυγόνο, διαφεύγει από το αριστερό τμήμα της καρδιάς

(αριστερά κοιλία) στο δεξιό μέρος (δεξιά κοιλία) μέσα από την τρύπα. Από τη δεξιά

κοιλία, προωθείται και πάλι το αίμα στους πνεύμονες, παρά το γεγονός ότι είχε ήδη

εμπλουτισθεί με οξυγόνο. Αυτή η επιπλέον ποσότητα αίματος που προωθείται στους

πνεύμονες δημιουργεί προβλήματα, δεδομένου ότι η καρδιά εργάζεται πιο εντατικά

και μπορεί να μεγαλώσει σε μέγεθος. Τα συμπτώματα που συνδέονται με αυτήν την περίπτωση συγγενούς καρδιοπάθειας μπορεί να εμφανισθούν μερικές εβδομάδες μετά τη γέννηση του παιδιού. Μερικά  βρέφη με μεγάλη μεσοκοιλιακή επικοινωνία δεν αναπτύσσονται κανονικά και μπορεί να υποσιτίζονται. Υψηλή πίεση μπορεί να παρατηρηθεί στα πνευμονικά αγγεία, καθώς συσσωρεύεται περισσότερο αίμα εκεί. Με τον χρόνο μπορεί να προκαλέσει μόνιμη βλάβη στα τοιχώματα των αγγείων των πνευμόνων και το παιδί να μην μπορείνα χειρουργηθεί πλέον.

Συμπερασματικά από όλα τα ανωτέρω πρέπει να πούμε ότι σε αυτή την καρδιοπάθεια

σημασία έχει η υπερφόρτωση όγκου που προκαλεί η επικοινωνία και κατόπιν η

υπερφόρτωση πίεσης. Αρχική συνέπεια της μεγάλης μεσοκοιλιακής επικοινωνίας

είναι η αύξηση του μεγέθους του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας. Οι

συνέπειες της αύξησης αιμάτωσης των πνευμόνων είναι μακροπρόθεσμα η

σκλήρυνση των πνευμονικών αγγείων με αποτέλεσμα την αύξηση των πιέσεων

(πνευμονική υπέρταση). Οι ασθενείς προσέρχονται με αυξημένη αναπνευστική

συχνότητα (ταχύπνοια), κλινική εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας (ηπατομεγαλία) και

επιβάρυνσης της πνευμονικής κυκλοφορίας, όπου η καρδιά πρέπει να προωθήσει

περισσότερο αίμα από ότι χρειάζεται. Η αύξηση όγκου αίματος που προωθείται

οδηγεί μακροπρόθεσμα σε συχνότερες λοιμώξεις, μειωμένη ανοχή στην κόπωση,

καρδιακή ανεπάρκεια και τελικά σε αύξηση των πιέσεων στα πνευμονικά αγγεία.

Οι πνευμονικές λοιμώξεις είναι συχνότερες σε ασθενείς που έχουν μεσοκοιλιακή

επικοινωνία σε σχέση με τον υγιή πληθυσμό. Σε γενικές γραμμές πρέπει να

αναφερθούμε ότι ένα αιμοδυναμικά σημαντικό έλλειμμα με διαφυγή αίματος από

αριστερά προς τα δεξιά (περισσότερο από 30%) πρέπει να συγκλεισθεί.

Αν η τρύπα είναι μικρή, δεν επιβαρύνει τη λειτουργία της καρδιάς. Σε αυτή την

περίπτωση, το μόνο εύρημα είναι ένα δυνατό φύσημα που ακούγεται στην καρδιά.

Αυτές οι μικρές μεσοκοιλιακές επικοινωνίες δεν είναι πάντα απαραίτητο να

αντιμετωπισθούν με εγχείρηση. Σε μερικές περιπτώσεις μάλιστα κλείνουν μόνες τους

(25 τον πρώτο χρόνο της ζωής και στο σύνολο έως 50% σε όλη την προσχολική

ηλικία ). Από τα υπόλοιπα 50% δεν πρέπει να χειρουργηθούν όλα. Αλλά, εάν η

επικοινωνία είναι μεγάλη, η εγχείρηση ανοικτής καρδιάς συνιστάται για να

αποφευχθούν σοβαρά προβλήματα στο μέλλον. Ανάλογα με το που βρίσκεται η τρύπα διακρίνουμε τα μεσοκοιλιακά ελλείμματα σε μυϊκά, περιμεμβρανώδη, εισόδου (αμέσως κάτω από την τριγλώχινα και μιτροειδή)και άλλα.

        Αναφερόμαστε σε αυτό διότι ορισμένα από αυτά έχουν μεγάλες πιθανότητες να μικρύνουν ή να συγκλεισθούν αυτομάτως ενώ άλλα καθόλου. Εκτός αυτού οι ασθενείς -   γονείς πρέπει να γνωρίζουν ότι σε ένα μικρό ποσοστό υπάρχουν ελλείμματα που στον μηχανισμό σύγκλεισης μπορεί να ενταχθεί και η αορτική βαλβίδα. Έτσι μπορεί να υπάρχει μεν μια μικρή -μη αιμοδυναμικά σημαντική επικοινωνία- η οποία μακροπρόθεσμα θα κλείσει αλλά αυτό θα έχει ως συνέπεια (θα δημιουργηθεί) μια  ανεπάρκεια της βαλβίδας. Αυτοί οι ασθενείς, που αναπτύσσουν ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, χρήζουν μεγαλύτερης προσοχής, αυστηρότερης παρακολούθησης και θα οδηγηθούν στο μεγαλύτερο ποσοστό τους σε χειρουργική  αντιμετώπιση.

                                      

•         Ο μεγάλος κίνδυνος σ’ αυτές τις περιπτώσεις σαν την παραπάνω είναι η μικροβιαιμία και συνεπώς είτε πρόκληση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είτε σπειραματονεφρίτιδα.  Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι μικροβιακής αιτιολογίας φλεγμονή του ενδοκαρδίου (καλύπτει το εσωτερικό των καρδιακών κοιλοτήτων και τις βαλβίδες). Η χαρακτηριστική παθολογοανατομική βλάβη της εν λόγω φλεγμονής είναι οι εκβλαστήσεις οι οποίες κάθονται πάνω στις βαλβίδες σαν ρόγες σταφυλιού και προκαλούν νέκρωση των ιστών στους οποίους επικάθονται, ακόμη  μπορεί να προκαλέσουν  εμβολή σε κάποια αρτηρία διότι αποσπώνται τμήματα, τα οποία διαμέσου της κυκλοφορίας του αίματος μπορεί να ενσφηνωθούν σε κάποια αρτηρία.

Αιτιολογικοί Παράγοντες ΛΕ

q   Στρεπτόκοκκοι 60-80%

q   Πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι 30-40%

q   Εντερόκοκκοι 20-35%

q   Άλλοι στρεπτόκοκκοι 15-25%

q   Σταφυλόκοκκοι 20-35%

q   Χρυσίζων σταφυλόκοκκος 10-27%

q   Επιδερμικός σταφυλόκοκκος 1-3%

q   Gram (-) αερόβιοι βάκιλοι 1,5-13%

q   Μύκητες 2-4%

q   Μικτές λοιμώξεις Gram (+) και Gram (-) 1-2%

q   Αρνητικές καλλιέργειες 5-24%

 

Η επίπτωση της Λοιμώδους Ενδοκαρδίτιδας είναι 4-5 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού ετησίως, με υψηλότερη συχνότητα στις ηλικίες άνω των 60 ετών και η θνησιμότητα της Λοιμώδους Ενδοκαρδίτιδας αφορά 5-15% των περιπτώσεων (εάν δεν υπάρξει έγκαιρη αντιμετώπιση), παρά τη χρήση των αντιβιοτικών .

 

Από το 1955 στην Αμερική ακόμα είχαν δημοσιοποιηθεί πρωτόκολλα που αφορούν την αποφυγή λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Από τότε μέχρι 1997  έγιναν 9 αναθεωρήσεις που αφορούσαν

q   1955, 1957, 1960, 1965, 1972, 1977, 1984, 1990, 1997

q    Ποιο είναι το κατάλληλο αντιβιοτικό σκεύασμα

q   Αντικατάσταση ενδοφλέβιας χορήγησης με εκείνη από το στόμα

q   Μείωση αρχικής δόσης αντιβιοτικού

q   Διακοπή της χορήγησης αντιβιοτικού μετά την οδοντιατρική θεραπεία (1997)  

Από το 1997 μέχρι το 2006 επικράτησε το ίδιο πρωτόκολλο που περιλάμβανε το χωρισμό των ασθενών σε ομάδες κινδύνου

Ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου:

1. με εμφυτεύματα βαλβίδων (τεχνητών ή ζωικών),
2. ιστορικό μικροβιακής ενδοκαρδίτιδας,
3. με συγγενείς κυανωτικές καρδιοπάθειες (π.χ. μετάθεση των μεγάλων αγγείων, τετραλογία του Fallot, μονήρης κοιλία),
4. με ιατρογενείς αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες στη συστηματική ή πνευμονική κυκλοφορία,
5.  και με καρδιακή μεταμόσχευση εάν έχει αναπτυχθεί βαλβιδοπάθεια

Ομάδα ασθενών μετρίου κινδύνου:

1. με πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας με βαλβιδική παλινδρόμηση ή/και πάχυνση των γλωχίνων,
2. με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια,
3. με επίκτητες δυσλειτουργίες βαλβίδων (π.χ. προηγούμενος ρευματικός πυρετός με ρευματική καρδιοπάθεια, προηγούμενη νόσος Kawasaki με βαλβιδική δυσλειτουργία)
4. με άλλες συγγενείς καρδιοπάθειες

οι θεραπείες που περιλαμβάνονταν στο πρωτόκολλο ήταν οι εξης

q  εξαγωγή δοντιού

q   περιοδοντικές επεμβάσεις συμπεριλαμβανομένων χειρουργικών    επεμβάσεων, απόξεσης, και μέτρησης θυλάκων

q   τοποθέτηση εμφυτευμάτων και επανατοποθέτηση εκγομφωμένων δοντιών,

q   χημικομηχανική διεργασία ριζικών σωλήνων που δεν περιορίζεται             στο ριζικό σωλήνα και μπορεί να διαπεράσει το ακρορρίζιο

q   υποουλική τοποθέτηση ινών ή ταινιών με αντιβιοτικά,

q   τοποθέτηση ορθοδοντικών δακτυλίων,

q   ενδοσυνδεσμική τοπική αναισθησία και

q    απομάκρυνση μαλακών εναποθέσεων – στίλβωση δοντιών ή         εμφυτευμάτων, που συνοδεύεται από εκτεταμένη      αιμορραγία.

Και η αντιβιοτική κάλυψη περιλάμβανε

Αμοξυκιλλίνη 50 mg/kg βάρους σώματος (μέγιστη δόση 2 g) σε εφ’ άπαξ δόση από το στόμα, 1 ώρα πριν την θεραπεία (1/2 ώρα για ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση)

Σε περίπτωση αλλεργίας στην πενικιλίνη:

Κλινδαμυκίνη 20 mg/kg βάρους σώματος (μέγιστη δόση 600 mg) σε εφ’ άπαξ δόση από το στόμα, 1 ώρα πριν την θεραπεία (1/2 ώρα για ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση 15 mg/kg βάρους σώματος με μέγιστη δόση 600 mg

Για τους ασθενείς που χρειάζονταν πολλαπλές οδοντιατρικές συνεδρίες, προτεινόταν μεσοδιάστημα τουλάχιστον 14 ημερών μεταξύ των συνεδριών, ώστε να μειώνεται ο κίνδυνος αποικισμού του ξενιστή με ανθεκτικά στο αντιβιοτικό στελέχη. Σε περίπτωση που δεν μπορούσε να ακολουθηθεί το παραπάνω, προτεινόταν εναλλακτική χορήγηση αμοξυκιλλίνης και κλινδαμυκίνης.

 Επιπλέον, όποτε αυτό ήταν εφικτό, ακριβώς πριν την οδοντιατρική παρέμβαση, προτεινόταν η στοματόπλυση με διάλυμα χλωρεξιδίνης 0,2% για 1 λεπτό.

 Για τους υπόλοιπους ασθενείς, η πρόληψη αφορούσε στην επίτευξη και διατήρηση υψηλού επιπέδου στοματικής υγιεινής.

Το 2006 η Βρετανική Εταιρία για Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπεία αμφισβητώντας την ανάγκη για προληπτική αγωγή . Απεναντίας περιόρισε δραστικά τον αριθμό των ασθενών που πρέπει να λαμβάνουν τη θεραπεία  αλλά αύξησε την εφάπαξ χορήγηση και τον αριθμό των θεραπειών που πρέπει να καλύπτονται από αντιβιοτικό. Το σκεπτικό που οδήγησε την εταιρία σε αλλαγές ήταν:

q  ‘το αποτελεσματικότερο μέτρο για την πρόληψη της ενδοκαρδίτιδας είναι η πολύ καλή στοματική υγεία και όχι η λήψη αντιβιοτικών πριν την οδοντιατρική πράξη’

q  ‘η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών θα έπρεπε να καταργηθεί αλλά θεωρείται ότι οι περισσότεροι κλινικοί δεν είναι πρόθυμοι να δεχτούν ένα τόσο ριζικό αν και λογικό βήμα’

J Antimicrob Chemother 2006; 57(6) 1035-42

   ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Assocition. A

guideline from the American Heart Association rheumatic fever, endocarditis and Kawasaki

disease committee, council on cardiovascular disease in the young and the council

on clinical cardiology. W.Wilson, K. Taubert, M.Gewitz P.Lockhart et al.Circulation 2007 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095

2.Kinane D., Bouschard P. Periodontal diseases and health: Consensus Report of the Sixth

European Workshop on Periodontology. J. Clin Periodontol 35(Suppl.8): 333-337

3.Lessard E., Glick M., Ahmed S., Saric M. (2005): The patient with a heart murmur.

Evaluation, assessment and dental considerations. JADA, Vol. 136, 347-356

4.Persson Gr., Persson RE.: Cardiovascular diseases and periodontitis: an update on the

associations and risk. (2008) 35(Suppl.8): 362-379

5.Tong D.C., Rothwell B.R. (2000): Antibiotic Prophylaxis in Dentistry: a review and

practice recommendations.JADA, Vol. 131, 366-374.

Διαβάστε περισσότερα