Παιδοδοντίατρος Θεσσαλονίκη

Ζητήσετε από την γραμματεία του ιατρείου μας μία ξενάγηση στον χώρο ή να σας στείλουμε έντυπο υλικό με το βιογραφικό της γιατρού και φωτογραφίες του χώρου μας.

Πέμπτη, 31 Ιανουαρίου 2013

LEUKEMIA-DENTAL MANAGEMENT - ΛΕΥΧΑΙΜΙΕΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ



Λευχαιμίες
Ως λευχαιμία ορίζεται ομάδα διαταραχών που χαρακτηρίζεται από συσσώρευση κακοήθων λευκών αιμοσφαιρίων στον μυελό των οστών και στο περιφερικό αίμα ( Γαρδίκας Κ.Δ 1989)
Η ομάδα αυτή είναι εξαιρετικά ετερογενής. Οι λευχαιμίες διακρίνονται σε οξείες και χρόνιες. Στις οξείες κυριαρχούν τα άωρα κύτταρα του αιμοποιητικού ιστού, η πορεία δε της νόσου χωρίς θεραπεία οδηγεί ταχέως προς το θάνατο. Στις χρόνιες κυριαρχούν τα ώριμα κύτταρα και η πορεία είναι γενικά μακρύτερη. Οι λευχαιμίες αποτελούν το 4-5 % των κακοήθων όγκων( Γαρδίκας Κ.Δ 1989). Επίσης, διακρίνονται σε μυελογενείς και λεμφογενείς, ανάλογα με το αν τα λευχαιμικά κύτταρα ανήκουν στη μυελική ή λεμφική σειρά. Ο όρος «μυελογενείς λευχαιμίες» περιλαμβάνει τις λευχαιμίες κοκκιώδους ( μυελικής), μονοκυτταρικής, ερυθράς και μεγακαρυοτικής σειράς.
 Στις λεμφογενείς ανήκουν οι λευχαιμίες της λεμφικής σειράς ( Παπαδόπουλος Α. 1998).

  •  Η Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (ΧΜΛ) αντιπροσωπεύει το 20-25% του συνόλου και αφορά τις ηλικίες 30-60 ετών.
  •  Η Χρόνια Λεμφογενής Λευχαιμία (ΧΛΛ) αντιπροσωπεύει το 20-30% του συνόλου κκαι αφορά ηλικίες μεγαλύτερες των 50 ετών .
  •  Η Οξεία Λεμφογενής Λευχαιμία(ΟΛΛ) αφορά το 20-30% του συνόλου και απαντάται σε ηλικίες μικρότερες των 15 ετών.
  •  Η Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία (ΟΜΛ) αντιπροσωπεύει το 15% του συνόλου και αφορά άτομα ηλικίας 15-40% του συνόλου και αφορά άτομα ηλικίας 15-40 ετών. ( Γαρδίκας Κ.Δ 1989)




Η επίπτωση και η θνησιμότητα των λευχαιμιών είναι υψηλότερες στο άρρεν φύλο σε σχέση με τα θήλεα. Τέλος, μεγαλύτερη συχνότητα λευχαιμίας και μάλιστα μεγαλύτερη από (8/100000) πληθυσμού απαντάται σε ΗΠΑ, Ισραήλ, Καναδά, Δανία και Ν.Ζηλανδία. Αντιθέτως σε άλλες χώρες είναι κατά πολύ μικρότερη. Η διαφορά αυτή πιθανώς να οφείλεται εν μέρει στη διαφορετική ικανότητα διάγνωσης. Ανεξαρτήτως όμως αυτού, η αύξηση της ΟΛΛ στον παιδικό πληθυσμό τις τελευταίες δεκαετίες οφείλεται στην βελτίωση των μέσων διάγνωσης και στην καλύτερη αντιμετώπιση των λοιμώξεων. Στην παιδική ηλικία, 50% των θανάτων από κακοήθεις νεοπλασίες οφείλονται στη λευχαιμία. 


Οξεία Λεμφογενής Λευχαιμία στα Παιδιά.

Επιδημιολογία

Οι ΟΛΛ αποτελούν τις κατεξοχήν κακοήθειες των παιδιών και των νεαρών ενηλίκων. Στις ΗΠΑ και στις περισσότερες χώρες της Δυτικής Ευρώπης η συχνότητα των λευχαιμιών είναι 4/100000 παιδικού πληθυσμού ετησίως. Η συχνότητα αυτή τις κατατάσσει στην 20η θέση ως αιτία θανάτου μεταξύ των καρκίνων όλων των ηλικιών, και ως την συχνότερη κακοήθη νόσο της παιδικής ηλικίας. Η μέγιστη συχνότητα της ΟΛΛ παρουσιάζεται στις ηλικίες 2-5 ετών. ( Κατριού Δ, Κρεμενόπουλος Γ 2000). Η νεογνική ΟΛΛ είναι σπάνια.
Αιτιοπαθογένεια
Είναι γνωστή η ύπαρξη αιτιολογικής συσχέτισης ρετροιών-λευχαιμίας στα κατώτερα θηλαστικά.  Παρά ταύτα, κανένας αιτιολογικός παράγοντας δεν έχει συσχετιστεί μα την ΟΛΛ στα παιδιά. Πιθανολογείται ότι η νόσος είναι πολυπαραγοντική. Πιθανολογείται ότι οι παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνισης της είναι
( Κατριού Δ, Κρεμενόπουλος Γ 2000).
v     κληρονομικότητα
v     περιβαντολλογικοί
v     επίκτητοι


Προδιαθεσικοί παράγοντες

v     νοσήματα με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, αναιμία Fanconi, σύνδρομο Down, τρισωμία D, αταξία-τηλεαγγειεκτασία, σύνδρομο Bloom, σύνδρομο  Kleinefelter
v     συγγενή νοσήματα χωρίς χρωμοσωμικές ανωμαλίες, σύνδρομο Poland, σύνδρομο Rubinstein-Taybi, νευροινομάτωση.
v     Ανοσολογικές διαταραχές, αταξία-τηλεαγγειεκτασία, σύνδρομο Wiscott-Aldrich, αγαμασφαιριναιμία, νοσήματα κυτταρικής ανοσίας, ανοσοκαταστολή
v     Παράγοντες που προκαλούν καρκονογένεση, ακτινοβολία, χημικοί παράγοντες, αντικαρκινικά φάρμακα
v     Διάφοροι κληρονομικοί παράγοντες, εμφάνιση της νόσου σε δίδυμα και σε περισσότερα του ενός άτομα της ίδιας οικογένειας
( Κατριού Δ, Κρεμενόπουλος Γ 2000).




Η λευχαιμία Burkitt( L3) η οποία απαντάται σε παιδιά του αναπτυσσόμενου κόσμου, πιθανώς σχετίζεται με μόλυνση από τον ιό EBV στη βρεφική ηλικία.

Θεραπευτική προσέγγιση λευχαιμιών.

Κατά τη διάρκεια των ετών οι επιστημονική κοινότητα επιχείρησε διάφορες προσσεγίσεις για την θεραπεία των λευχαιμιών. Παρουσιάζονται χρονολογικά παρακάτω.
1865: τριοξείδιο του αρσενικοί
1901: ταυτοποίηση των ανθρώπινων ομάδων αίματος- μετάγγισεις
1902: ακτινοθεραπεία
1937: νοσοκομειακές τράπεζες αίματος
1943: αλκυλοποιητικοί παράγοντες
1948: ανταγωνιστές φυλλικού οξέος
1949: κορτικοστεροειδή( η πρεδνιζόνη κατέστη η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη και χρησιμότερη για την επίτευξη ύφεσης  στα παιδιά με ΟΛΛ)
1953: αντιπουρίνες
1954: μεταγγίσεις αιμοπεταλίων
1961: αλκαλοειδή της Vinca
1962: συνδυασμένη χημειοθεραπεία
1967: ασπαραγινάση
1968: ανθρακυκλίνες
1971: επιτυχής αλλογενής μεταμόσχευση μυελού των οστών
1971: επιδοφυλλοτοξίνες
1974: ταυτοποίηση ανοσοφαινότυπου
1981: ταυτοποίηση μοριακού γονότυπου
1986: ιντερφερόνη α
1988: all-trans-ρετινοικό οξύ( η βιταμίνη αυτή σε συνδυασμό με κυτταροτοξική θεραπεία προκαλεί ίαση κατά 70%)
1988: φλουνταραμπίνη
1996: imatinib mesylate ( παράγωγο που αναστέλλει τη δράση της κινάσης του πρωτοογκογονιδίου ABL)


Οδοντιατρική αντιμετώπιση πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας/ακτινοθεραπείας(για όλες τις κατηγορίες ασθενών με νεοπλάσματα που θα θεραπευτούν με αυτές τις μεθόδους θεραπείας)-AAPD 2008

Το προληπτικό πρόγραμμα περιλαμβάνει βούρτσισμα των δοντιών και της γλώσσας 2-3 φορές/ημέρα με μαλακή νάιλον ή ηλεκτρική οδοντόβουρτσα. Σε ασθενείς με κακή στοματική υγιεινή ή και περιοδοντίτιδα μπορεί να δοθεί καθημερινά διάλυμα χλωρεξιδίνης(αν συνυπάρχει ερεθισμός του βλεννογόνου είναι προτιμότερο να χρησιμοποιηθεί ένα alcohol-free διάλυμα). Ο οδοντίατρος πρέπει να συμβουλεύσει τους γονείς για μια μη τερηδονογόνο διατροφή και για τους κινδύνους των τροφών πλούσιων σε υδατάνθρακες.
Φθόριο: φθοριούχα οδοντόκρεμα, συμπληρώματα φθορίου αν χρειάζεται, φθοριούχα διαλύματα, gel και φθορίωση στο ιατρείο σε ασθενείς υψηλού τερηδονικού κινδύνου και με κίνδυνο εμφάνισης ξηροστομίας.
Πρόληψη τρισμού: οι μασητήριοι μύες των ασθενών που θα λάβουν ακτινοθεραπεία μπορεί να αναπτύξουν τρισμό. Οπότε κάποιες μυϊκές ασκήσεις καλό είναι να αρχίσουν πριν την έναρξη της ακτινοβόλησης και να συνεχιστούν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
Αριθμός ουδετεροφίλων
Σε ασθενείς με αριθμό ουδετεροφίλων>1000/mm3: δεν απαιτείται χημειοπροφύλαξη. 
Σε ασθενείς με αριθμό ουδετεροφίλων<1000/ mm3: αναβάλλεται η οδοντιατρική θεραπεία μέχρι να ανέβουν τα ουδετερόφιλα. Σε έκτακτες περιπτώσεις πρέπει να προηγηθεί συζήτηση με το γιατρό για τη χορήγηση χημειοπροφύλαξης.  Η οδοντιατρική θεραπεία ίσως απαιτεί συνθήκες νοσοκομείου.

Αριθμός αιμοπεταλίων
Σε αριθμό αιμοπεταλίων>75.000/ mm3: δεν χρειάζεται κάτι επιπρόσθετο, απλά ο οδοντίατρος θα πρέπει να είναι προετοιμασμένος για παρατεταμένη αιμορραγία. Σε αριθμό αιμοπεταλίων 40.000-75.000/ mm3: μπορεί να χρειαστεί μετάγγιση αίματος πριν και 24 ώρες μετά την επέμβαση. Σε αριθμό αιμοπεταλίων <40.000/ mm3: αναβάλλεται η οδοντιατρική θεραπεία. Σε έκτακτες περιπτώσεις πρέπει να προηγηθεί συζήτηση με το γιατρό για μετάγγιση αίματος και έλεγχο της αιμορραγίας.

Οδοντιατρικές διαδικασίες
Τα επίπεδα του αίματος στους ασθενείς αρχίζουν να πέφτουν 5-7 ημέρες μετά την έναρξη της χημειοθεραπείας, παραμένουν χαμηλά για 14-21 ημέρες και στη συνέχεια επανέρχονται στα φυσιολογικά επίπεδα. Ιδανικά η οδοντιατρική θεραπεία καλό είναι να ολοκληρωθεί πριν την έναρξη της θεραπείας του καρκίνου. Όταν δεν μπορούν να γίνουν όλες οι θεραπείες πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας. δίνονται προτεραιότητες στις λοιμώξεις, εξαγωγές και στη θεραπεία του περιοδοντίου.

  •  Στις αρχόμενες τερηδονικές βλάβες τοποθετείται φθόριο ή καλύψεις οπών και σχισμών.
  • Πολφική θεραπεία στα νεογιλά δόντια: παρόλο που δεν υπάρχουν συγκεκριμένες μελέτες, οι περισσότεροι κλινικοί προτιμούν τη λύση της εξαγωγής σε νεογιλά δόντια με εμπλοκή πολφού ή περιακρορριζική αλλοίωση, γιατί πιστεύουν ότι κατά τη διάρκεια της ανοσοκαταστολής μια τέτοια φλεγμονή μπορεί να απειλήσει τη ζωή του ασθενούς.
  • Ενδοδοντική θεραπεία σε μόνιμα δόντια: συμπτωματικά νεκρά δόντια πρέπει να θεραπευτούν τουλάχιστον 1 εβδομάδα πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας. Αν αυτό δεν είναι εφικτό η θεραπεία εκλογής είναι η εξαγωγή. Μετά την εξαγωγή πρέπει να δίνεται αντιβίωση για μια εβδομάδα.
  • Ορθοδοντικές συσκευές: σε ασθενείς με κακή στοματική υγιεινή πρέπει να αφαιρούνται. Οι κινητές συσκευές πρέπει να καθαρίζονται καθημερινά και να εμποτίζονται σε αντιμικροβιακό διάλυμα.
  • Οι γομφίοι που έχουν ανατείλει μερικώς είναι πηγή λοίμωξης λόγω κινδύνου ανάπτυξης περιστεφανίτιδας και γι αυτό καλό είναι να αφαιρείται η καλύπτρα.
  • Εξαγωγές: οι χειρουργικές διαδικασίες πρέπει να είναι όσο το δυνατόν ατραυματικές και να γίνεται ικανοποιητική συρραφή των τραυμάτων. Τα νεογιλά δόντια με κινητικότητα πρέπει να αφήνονται να αποπέσουν φυσιολογικά και να συμβουλεύουμε τον ασθενή να μην τα πειράζει για να αποφευχθεί η βακτηριαιμία. Μη αποκαταστάσιμα δόντια, ρίζες, δόντια με περιοδοντικούς θυλάκους>6 χιλ, συμπτωματικά έγκλειστα δόντια, δόντια με οξεία φλεγμονή, απώλεια οστού, εμπλοκή διχασμού ή κινητικότητα πρέπει να αφαιρούνται ιδανικά 2 εβδομάδες πριν την έναρξη της θεραπείας του καρκίνου.
Κατά τη διάρκεια της ανοσοκαταστολής
Οι στόχοι της στοματικής φροντίδας είναι οι εξής:
§         διατήρηση καλής στοματικής υγιεινής
§         διαχείριση οποιασδήποτε παρενέργειας στη στοματική κοιλότητα σαν συνέπεια της θεραπείας του καρκίνου
Το προληπτικό πρόγραμμα είναι το ίδιο με αυτό πριν την έναρξη της θεραπείας(βούρτσισμα των δοντιών με μαλακή οδοντόβουρτσα και φθοριούχα οδοντόκρεμα 2-3 φορές/ημέρα, ενημέρωση για μη τερηδονογόνα διατροφή και συμπληρώματα φθορίου όπου χρειάζεται).
Κατά τη διάρκεια της ανοσοκαταστολής δεν πρέπει να παρέχεται καμία οδοντιατρική θεραπεία. Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης πρέπει να γίνεται συνεννόηση με το γιατρό του ασθενούς. Γενικά ο ασθενής καλό είναι να παρακολουθείται ανά εξάμηνο για να εκτιμάται η οδοντιατρική του κατάσταση κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

  • Στοματικές λοιμώξεις: παρακολούθηση του ασθενούς για έγκαιρη διάγνωση μυκητιασικών,  ιικών ή βακτηριακών λοιμώξεων. Για την ανακούφιση από τη βλεννογονίτιδα δίνεται χλωρεξιδίνη ή τοπικά αναλγητικά.
  • Αιμορραγία: συμβαίνει λόγω διαταραχών στους παράγοντες πήξης και σε κατεστραμμένα αγγεία.
  • Οδοντική ευαισθησία: σχετίζεται με μειωμένη έκκριση σάλιου και χαμηλό Ph. Οι ασθενείς που χρησιμοποιούν αλκαλικά χημειοθεραπευτικά φάρμακα μπορεί να παρουσιάζουν συνεχή πόνο συνήθως στους κάτω γομφίους χωρίς εμφανή οδοντική αιτιολογία. Ο πόνος αυτός συνήθως είναι παροδικός και υποχωρεί μετά την παύση της χημειοθεραπείας.
  • Ξηροστομία: προτείνονται μάσηση τσίχλας χωρίς ζάχαρη, ειδικές οδοντόκρεμες για ξηροστομία, υποκατάστατα σάλιου, συχνή λήψη νερού, στοματικά διαλύματα χωρίς αλκοόλ, 
  • φθοριούχα διαλύματα και τζελ για πρόληψη της τερηδόνας.
  • Τρισμός: μυϊκές ασκήσεις, αναλγητικά, μυοχαλαρωτικά 
Μετά  την ολοκλήρωση της θεραπείας
Για το προληπτικό πρόγραμμα ισχύουν τα ίδια+ εξαμηνιαία παρακολούθηση της περιοδοντικής υγείας.
Στα παιδιά που έχουν λάβει ακτινοθεραπεία μπορεί οι γνάθοι να σταματήσουν να αυξάνονται λόγω βλάβης στα αυξητικά κέντρα(Grundy MC et al 1993).
Ορθοδοντική θεραπεία: πρέπει να ξεκινήσει μετά από 2 χρόνια πλήρους ίασης.
·       Χρήση συσκευών που μειώνουν τον κίνδυνο απορρόφησης των ριζών
·       Χρήση μικρότερων δυνάμεων
·       Μικρότερης διάρκειας θεραπεία
·       Επιλογή της ευκολότερης μεθόδου για ολοκλήρωση θεραπείας
·       Όχι θεραπεία της κάτω γνάθου
Συμπεράσματα
Η οδοντιατρική αντιμετώπιση παιδιών και εφήβων με καρκίνο περιλαμβάνει:
§         ένα καλό προληπτικό πρόγραμμα(βούρτσισμα των δοντιών με μαλακή οδοντόβουρτσα και φθοριούχα οδοντόκρεμα 2-3 φορές/ημέρα, ενημέρωση για μη τερηδονογόνα διατροφή και συμπληρώματα φθορίου όπου χρειάζεται)
§         τη θεραπεία όλων των δοντιών με φλεγμονή  ιδανικά πριν την έναρξη της θεραπείας του καρκίνου
§         σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης κατά τη διάρκεια της ανοσοκαταστολής, συνεννόηση με το θεράποντα γιατρό.

Κυριακή, 13 Ιανουαρίου 2013

ΑΥΤΙΣΜΟΣ-ΣΥΝΔΡΟΜΟ ASPERGER AUTISM SPECTRUM DISORDERS-ASPERGER SYNDROM-DENTAL MANAGEMENT-


               Από το 1938 ο Leo Κanner παρατήρησε ότι ορισμένα παιδιά που είχαν χαρακτηριστεί ως ψυχωσικά διέφεραν με έντονο και μοναδικό τρόπο από τα υπόλοιπα μέλη της ομάδας. Επιπλέον παρατήρησε ότι τα προβλήματα που παρουσίαζαν ήταν εμφανή από τις πρώτες κιόλας μέρες της ζωής τους. Για να προσδιορίσει το φαινόμενο αυτό, χρησιμοποίησε τον όρο αυτισμός. Η αρχική περιγραφή του Κanner έδινε έμφαση στη συναισθηματική απομόνωση, διευρύνθηκε για να συμπεριλάβει τις γνωστικές ελλείψεις και τη διαταραγμένη επικοινωνία (Κωστανταρέα, 1988). Η αρχική πλούσια περιγραφή περιορίστηκε σύντομα σε τρία κυρίως χαρακτηριστικά: την ακραία απομόνωση, τις ιδιόρρυθμες επαναλαμβανόμενες ρουτίνες (στερεοτυπίες) και την εμφάνιση πριν από την ηλικία των δύο ετών (Φρανσίς και συνεργάτες, 2007). Με την δημοσίευση της πέμπτης έκδοσης του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου των Ψυχικών Διαταραχών (DSM-5, Μάιος 2013) η διαταραχή του φάσματος του αυτισμού (ΔΑΦ) και ο αυτισμός είναι δύο γενικοί όροι για μια ομάδα σύνθετων διαταραχών της ανάπτυξης του εγκεφάλου. Η διαταραχή του φάσματος του αυτισμού είναι η νέα ονομασία σύμφωνα με το DSM-5 και χαρακτηρίζεται από α) ελλείμματα στην κοινωνική επικοινωνία και την κοινωνική αλληλεπίδραση και β) περιορισμένες επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές, ενδιαφέροντα και δραστηριότητες. Σύμφωνα με το DSM-5, όλες οι διαταραχές αυτισμού που συμπεριλάμβαναν τους τέσσερις τύπους, α) την αυτιστική διαταραχή (αυτισμός), β) τη διαταραχή Asperger, γ) την αποδιοργανωτική διαταραχή της παιδικής ηλικίας, και δ) τη διάχυτη αναπτυξιακή διαταραχή μη προσδιοριζόμενη αλλιώς, συγχωνεύθηκαν σε μία ομπρέλα διάγνωση της ΔΑΦ. Οι παραπάνω διαταραχές αποτελούν στην πραγματικότητα μια ενιαία κατάσταση με διάφορα επίπεδα της σοβαρότητας των συμπτωμάτων στους δύο παραπάνω βασικούς τομείς (Αμερικανική Ψυχιατρική Ένωση, 2013). Η διαταραχή αυτή αποτελεί μια σοβαρή νευρο-ψυχολογική διαταραχή, που διαρκεί μία ολόκληρη ζωή και είναι συνήθως παρούσα από τη γέννηση του παιδιού. Ο αυτισμός αποτελεί σοβαρή μορφή των διάχυτων αναπτυξιακών διαταραχών και έχει χαρακτηριστεί ως διαταραχή «φάσματος», που σημαίνει ότι η κλινική εικόνα του αυτισμού δεν είναι ομοιογενής, αλλά κυμαίνεται από ηπιότερες μορφές μέχρι βαρύτερες μορφές, με πολλαπλά αυτιστικά στοιχεία συνοδευόμενα από βαριά νοητική καθυστέρηση (Γενά, 2002). Η διαταραχή του φάσματος του αυτισμού χαρακτηρίζεται από δυσκολίες στην κοινωνική αλληλεπίδραση, λεκτική και μη λεκτική επικοινωνία και επαναλαμβανόμενες συμπεριφορές. Όλες αυτές οι ενδείξεις ξεκινούν πριν το παιδί γίνει τριών ετών. Η Rogers (2000) αναφέρει ότι, η κοινωνική δυσλειτουργία μπορεί να είναι το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό των παιδιών με αυτισμό.
       Τα άτομα με αυτισμό εμφανίζουν σημαντικές δυσκολίες και ελλείψεις σε δεξιότητες κοινωνικής αλληλεπίδρασης, επικοινωνίας, αμοιβαιότητας και περιορισμένα ενδιαφέροντα. Οι δεξιότητες είναι ζωτικής σημασίας για την ψυχοκοινωνική λειτουργία και επάρκεια του ατόμου. Τα άτομα με αυτισμό σύμφωνα με το DSM-5, τείνουν να έχουν ελλείμματα στην επικοινωνία, όπως α) καθυστερημένη ή ανύπαρκτη ομιλία που δεν συνοδεύεται από προσπάθεια αναπλήρωσης μέσα από εναλλακτικούς τρόπους επικοινωνίας όπως χειρονομίες και παντομίμα, β) λανθασμένη ερμηνεία μη λεκτικών αλληλεπιδράσεων και γ) δυσκολία στην ανάπτυξη φιλίας, όπως αναμένεται από άτομα της ηλικίας τους. Επιπλέον, τα άτομα με αυτισμό μπορεί να εξαρτώνται στενά από τις ρουτίνες, είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στις αλλαγές στο περιβάλλον τους και εστιάζουν έντονα σε ακατάλληλα σημεία. Η διαταραγμένη κοινωνική επικοινωνία φαίνεται να συνιστά την αρχική δυσκολία του παιδιού με αυτισμό η οποία επηρεάζει άμεσα τις επικοινωνιακές δεξιότητες και την καθημερινότητά του. Πολλοί ερευνητές (Newson 1984, Hobson 1993, Frith 1994) υποστηρίζουν ότι η δυσκολία στην κατανόηση των εκφράσεων του προσώπου, στην εγκαθίδρυση οπτικής επαφής, στην εμπλοκή σε συμπεριφορές «αλλαγής σειράς», η απόκλιση στην ανάπτυξη του κοινωνικού συγχρονισμού και η έλλειψη «ενσυναίσθησης» για τις απόψεις και τα συναισθήματα των άλλων, εντάσσονται στις δυσκολίες που δεν επιτρέπουν στα παιδιά με αυτισμό να αναπτύξουν προλεκτικές επικοινωνιακές συμπεριφορές, που θα τις χρησιμοποιήσουν για την ανάπτυξη του λόγου και την σωστή χρήση του αργότερα. Επίσης, η δυσκολία στη κατάκτηση νέων πληροφοριών, εξαιτίας της δυσκολίας στη λεκτική επεξεργασία, η ακαμψία της σκέψης, η δυσκολία γενίκευσης των γνώσεων και το έλλειμμα μάθησης μέσα από εμπειρίες επηρεάζουν τη γενικότερη λεκτική και επικοινωνιακή ανάπτυξη των παιδιών αυτών, εμποδίζοντας την εγκαθίδρυση και χρήση συμβολισμών και αφηρημένης σκέψης (Jordan 1996).
            Η ανάπτυξη της επικοινωνίας στα παιδιά με αυτισμό ακολουθεί την ίδια πορεία με την ανάπτυξη των φυσιολογικά αναπτυσσόμενων παιδιών, αλλά εμποδίζεται σε διαφορετικά αναπτυξιακά στάδια, επηρεαζόμενη από τη νοητική δυνατότητα των παιδιών και το βαθμό της αυτιστικής τους διαταραχής. Αν ακολουθήσουμε το μοντέλο των Bates, Camaoni & Volterà (1975), στους πρώτους μήνες της ζωής όλα τα βρέφη, ακόμη και αυτά με αυτισμό, βρίσκονται στο πρώτο στάδιο ανάπτυξης τους, το επονομαζόμενο ως «διαλεκτικό» (perlocutionary stage). Το στάδιο αυτό χαρακτηρίζεται ως μονομερής επικοινωνίας επειδή το κλάμα λειτουργεί ως αντανακλαστική αντίδραση και όχι ως επικοινωνιακή συμπεριφορά. Παρόλα αυτά όμως, το κλάμα, λειτουργεί επικοινωνιακά προς το περιβάλλον αφού το κάνει να αντιδρά σε αυτή την έμφυτη αντανακλαστική πράξη του βρέφους. Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν έρευνες (Ricks 1975, Wing 1976) που υποδεικνύουν ότι τα σημάδια της αυτιστικής διαταραχής είναι εμφανή από την πρώτη βρεφική ηλικία και συσχετίζονται με την ποιότητα του κλάματος, καθώς αυτό τείνει να είναι μονότονο και δυσερμήνευτο, έχει βρεθεί ότι τα βρέφη με αυτισμό εκφράζουν τα ίδια συναισθήματα με αυτά των φυσιολογικά αναπτυσσόμενων βρεφών μέσω του κλάματος (αίτηση, έλλειψη, χαιρετισμό, έκπληξη), παρόλο που το κλάμα παράγεται με ιδιοσυγκρασιακό τρόπο (Ricks 1975). Η σοβαρή παρέκκλιση στην ανάπτυξη της επικοινωνίας στα βρέφη με αυτισμό αρχίζει κατά το δεύτερο στάδιο του μοντέλου της Bates. Στο στάδιο αυτό, το οποίο ονομάζεται «εκφωνητικό» (illocutionary), μερικά βρέφη με αυτισμό δεν εγκαθιδρύουν την απαιτούμενη οπτική επαφή και δε συμμετέχουν στο ηχητικό παιχνίδι «αλλαγής σειράς» (Newson 1979a). Επίσης, δε χρησιμοποιούν το δείξιμο ως επικοινωνιακή συμπεριφορά, για να προσελκύσουν ή να κατευθύνουν την προσοχή του ενήλικα (συμπεριφορές πρωτοδηλώσεων) ή ακόμη για να εκφράσουν την επιθυμία τους (πρωτοπροστακτικές συμπεριφορές).  Ένα μεγάλο ποσοστό παιδιών με αυτισμό που κυμαίνεται μεταξύ 50%-80% (Jordan 1996) περνά στο τρίτο στάδιο του μοντέλου της Bates και των συνεργατών της, το επονομαζόμενο «λεκτικό» και αναπτύσσει προφορικό λόγο. Όμως, μην έχοντας περάσει όλα τα αναπτυξιακά στάδια της επικοινωνίας, ο λόγος τους είναι περιορισμένος και υπολείπεται στη χρήση του. Οι τομείς του λόγου οι οποίοι επηρεάζονται ιδιαίτερα από την αυτιστική διαταραχή, τόσο στην κατανόηση όσο και στην έκφραση, είναι αυτοί που συσχετίζονται με τα παραλεκτικά στοιχεία του λόγου, δηλ. με την προσωδία του (χροιά φωνής, ένταση, δύναμη, επιτονισμός) (Andersen-Wood & Smith 1997), με τα μη λεκτικά του στοιχεία (στάση σώματος, απόσταση, εκφράσεις προσώπου κλπ) και με τον πραγματολογικό χαρακτήρα του λόγου, δηλ. με τη χρήση του στην καθημερινή επικοινωνιακή πρακτική.

      

Γενική συμπεριφορά:
v    Διαταραχές ύπνου
v    Εκδηλώνουν αυξημένο άγχος
v    Έχουν περιορισμένα ενδιαφέροντα
v    Δεν προσαρμόζονται εύκολα σε αλλαγές

Ο Vital et al(2009) παρατήρησε πως τα άτομα αυτά παρουσιάζουν ειδικές ικανότητες οι οποίες συνδέονται με τα γνωρίσματα του συνδρόμου όπως άριστη ικανότητα απομνημόνευσης, ιδιαίτερη επιδεξιότητα σε κατασκευές και στη χρήση υπολογιστών.

Πιο συγκεκριμένα
Γλωσσικός τομέας
  • δεν εμφανίζουν σημαντική καθυστέρηση λόγου
  • χρησιμοποιούν λόγο με ιδιοτυπίες και επαναλήψεις
  • καταφεύγουν σε συζητήσεις μη παραγωγικές και στείρες
  • έχουν την τάση να φλυαρούν ή να αποφεύγουν εντελώς να μιλήσουν
  • έχουν εμμονή σε ορισμένα θέματα συζήτησης

Κοινωνικός και συναισθηματικός τομέας
  • Δείχνουν ενδιαφέρον να συνάψουν σχέσεις
  • Εκφράζουν επιθυμία για συζήτηση
  • Δυσκολεύονται να κάνουν βαθύτερες κοινωνικές σχέσεις
  • Δεν εκδηλώνουν τα συναισθήματά τους
  • Δεν κατανοούν τα συναισθήματα των άλλων

Γνωστικές λειτουργίες
  • Δεν παρουσιάζουν νοητική υστέρηση

Κινητικές λειτουργίες
  • Εκδηλώνουν δυσκολίες στον γραφοκινητικό τομέα
  • Αδεξιότητα κινήσεων σώματος




Επιδημιολογία
Το σύνδρομο εμφανίζεται σε μεγαλύτερη ηλικία από τον αυτισμό, συχνά οι ιδιαιτερότητες γίνονται αντιληπτές στο σχολείο. Η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου είναι μεγαλύτερη στο αρσενικό φύλο σε σχέση με το θηλυκό σε αναλογία 9:1. Σε συστηματική ανασκόπηση επιδημιολογικών μελετών το 2003 φάνηκε ότι η συχνότητα εμφάνισης ποικίλλει από 0,03 εως 4,84 ανά 10000 γεννήσεις. Oι Gillberg et al χρησιμοποιώντας τα δικά τους κριτήρια εκτίμησαν τον επιπολασμό στο 28,5/10000.

Αιτιοπαθογένεια

Ο Asperger σε μία από τις έρευνές του υποστηρίζει το γενετικό υπόβαθρο πίσω από το σύνδρομο, εξήγηση αποτελεί ότι συγγενείς των ασθενών εμφανίζουν ηπιότερα συμπτώματα. Εντούτοις, δεν έχει βρεθεί κάποιο γονίδιο που να σχετίζεται με τη διαταραχή. Εκτός από τους γενετικούς παράγοντες υπεύθυνοι για την εκδήλωση του συνδρόμου θεωρούνται οι νευροφυσιολογικοί παράγοντες καθότι 6 από 21 παιδιά που εξετάστηκαν στη μελέτη Gillberg 1987 παρουσίασαν ανωμαλίες στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα ενώ 3 στα 18 παιδιά παρουσίασαν ελαφρά ή μέτρια εγκεφαλική ατροφία. Είναι αναγκαίο να διενεργηθούν πολλές ακόμη έρευνες βασιζόμενες σε κλινικές μελέτες σχετικά με την αιτιοπαθογένεια του συνδρόμου αφού οι υπάρχουσες εργασίες δεν μπορούν να μας οδηγήσουν σε σαφές συμπέρασμα.

Διάγνωση
Στηρίζεται στο λεπτομερές και αναπτυξιακό ιστορικό, στην παρατήρηση της συμπεριφοράς και τις μετρήσεις των διαγνωστικών ψυχομετρικών εργαλείων. Στην Αμερική η δοκιμασία Denver II και το Autism Screening Questionnaire χρησιμοποιούνται για την έγκυρη αναπτυξιακή εξέταση και διάγνωση. Οι διαφορετικές απόψεις ως προς τη διάγνωση μεταξύ των ειδικών αποδίδεται στο διαφορετικό υπόβαθρο, εξειδίκευση, κλινική εμπειρία. Η ενδελεχής και λεπτομερής
αξιολόγηση από διεπιστημονική ομάδα ( αναπτυξιολόγο, παιδίατρο, παιδοψυχολόγο, παιδοψυχίατρο, κοινωνικό λειτουργό) σε δημόσια ή ιδιωτικά κέντρα προσφέρει ολιστική προσέγγιση και συνεπώς αξιόπιστη διάγνωση.

Θεραπευτική προσέγγιση

Το πρόγραμμα Θεραπείας και Εκπαίδευσης  των παιδιών με αυτισμό και σχετικές διαταραχές επικοινωνίας TEACH είναι κρατικό πρόγραμμα με έδρα την Βόρεια Καρολίνα αφιερωμένο στη βελτιστοποίηση της αυτονόμησης και της συμπεριφοράς παιδιών με διαταραχές επικοινωνίας.
Περιλαμβάνει κλινικές υπηρεσίες, συμβουλευτική, έρευνα, διάγνωση, εκπαιδευτικά προγράμματα για γονείς και επιστήμονες υγείας. Οι πέντε διαφορετικοί τομείς του TEACH είναι
  • Δόμηση και οργάνωση φυσικού περιβάλλοντος
  • Ημερήσιο πρόγραμμα
  • Σύστημα εργασίας
  • Ρουτίνες
  • Οπτική δόμηση
 






Οι επικοινωνιακές δεξιότητες υποβοηθούνται παράλληλα και με ειδικές εκπαιδευτικές παρεμβάσεις όπως τα συστήματα PECS ( picture exchange communication system) και MAKATON.
Το PECS αποτελεί ένα πρόγραμμα επικοινωνίας μέσω ανταλλαγής εικόνων. Το πρωτόκολλο εκπαίδευσης βασίζεται στο βιβλίο του Skinner « Κατανόηση της Λεκτικής Επικοινωνίας και Συμπεριφοράς»  με σκοπό την ανάπτυξη της αυτόνομης επικοινωνίας. Συγκεκριμένα ο μαθητής μαθαίνει να ανταλλάσει μια εικόνα με τον εκπαιδευτή του για να αποκτήσει κάποιο επιθυμητό αντικείμενο και στη συνέχεια άμεσα ο εκπαιδευτής απαντά μέσω πάλι μιας εικόνας. Η διδασκαλία συνεχίζεται με τη διάκριση των εικόνων και τη σωστή τοποθέτησή τους για την δημιουργία προτάσεων. Τελικός στόχος είναι η δημιουργία αυθόρμητου λόγου και η ανταπόκριση του παιδιού σε διάφορες ερωτήσεις του εκπαιδευτή. Τέλος στην Ελλάδα  εφαρμόζεται το πρόγραμμα ΜΑΚΑΤΟΝ. Το ίδρυμα Παμμακάριστος έχει αναλάβει την εκπαίδευση και προώθηση αυτού του προγράμματος, βασίζεται στη χρήση νοημάτων ή και γραφικών συμβόλων που συνοδεύουν τον προφορικό λόγο.
 
Οικογενειακό Περιβάλλον
Η παρουσία του συνδρόμου στο οικογενειακό περιβάλλον μοιάζει να επηρεάζει αρνητικά όλα τα μέλη της οικογένειας και ιδιαιτέρως εκείνα που αναλαμβάνουν τη φροντίδα του παιδιού αυτού. Σε μακροχρόνια μελέτη των Benson και Karlof 2009 έδειξε ότι ο θυμός και η συνεχής αύξηση του στρες στους γονείς των παιδιών με Asperger  συνυπάρχει με την αναπτυξιακή διαταραχή του παιδιού τους και κλιμακώνεται ανάλογα με την εξέλιξή του. Αξιοσημείωτα είναι τα αποτελέσματα της μελέτης των Kyoko et al 2009 στην Ιαπωνία όπου υπήρχαν 2 γκρουπ παρατήρησης, οικογένειες με παιδιά με αυτισμό και Asperger αντίστοιχα. Φάνηκε πως οι γονείς των παιδιών με Asperger αντιμετωπίζουν μεγαλύτερη συναισθηματική ένταση και στρες .

Οδοντιατρική φροντίδα-ανάγκες

Το περιβάλλον του οδοντιατρείου είναι ένα ισχυρό ερέθισμα για το παιδί στο φάσμα του αυτισμό λόγω των διαφορετικών οσμών, εργαλείων, ήχων, μπορεί να τους προκαλέσει αμηχανία και  αίσθηση έλλειψης του ελέγχου όπως αναφέρουν οι οδηγίες για τους θεράποντες ιατρούς από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας της Αμερικής. Στην μελέτη των Αres AJ et al το 1979 οι πιθανότερες συμπεριφορές που απαντώνται  στα μη συνεργάσιμα παιδιά είναι: εμετός, τράβηγμα, κλάμα, παρεμπόδιση με τα χέρια τους, κλωτσιές, λεκτική  επίθεση, κρίσεις επιληψίας.


Το 2003 έγινε μια Παναμερικανική επιδημιολογική μελέτη που απευθυνόταν σε γονείς παιδιών με αυτισμό και  χωρίς αυτισμό. Αυτή αφορούσε την γνώμη των γονέων σχετικά με το αν είναι φτωχή ή καλή η στοματική υγιεινή των παιδιών τους και πραγματοποιήθηκε μέσω της συμπλήρωσης ερωτηματολογίων. Το αποτέλεσμα της μελέτης ήταν πως οι γονείς των παιδιών με αυτισμό ήταν περισσότερο πρόθυμοι και τυπικοί στο να απαντήσουν στην έρευνα σχετικά με την υγιεινή των παιδιών τους και φάνηκε επίσης πως στην πραγματικότητα δεν διέφερε η τελευταία από εκείνη των παιδιών χωρίς αυτισμό. Ακόμα, στη μελέτη των Lowe, Lindermann 1985  βρέθηκε πως υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά στον επιπολασμό της τερηδόνας στα νεογιλά στην πρώτη εξέταση των παιδιών με αυτισμό σε σχέση με τα υγιή αλλά όχι στα μόνιμα δόντια.
Οι ασθενείς στο φάσμα του αυτισμού δεν έχουν διαφορετικές ανάγκες από τους υγιείς ασθενείς. Πολλές φορές όμως δεν καταφέρνουν να θεραπευτούν.( Kopycka 2008). Σύμφωνα με το United States Department of Health And Human Services πολλά από τα προβλήματα των ασθενών στο φάσμα του αυτισμού οφείλεται στις παραλειτουργικές τους στοματικές έξεις όπως ο βρουξισμός, προπέτεια της γλώσσας και το συχνό τραύμα. Διασταυρούμενες μελέτες που αφορούν την τερηδόνα βρίσκονται παρακάτω.


ΈΡΕΥΝΑ
ΑΥΤΙΣΜΟΣ
ΜΑΡΤΥΡΕΣ
ΗΛΙΚΙΑ
ΤΕΡ/ΑΥΤ
ΤΕΡ/ΜΑΡ
ΣΧΟΛΕΙΑ
Namal 2007
62
301
6-12
58,10%
76,4%
Μικρότερα ποσοστά τερηδόνας στο γκρουπ του αυτισμού
Bassoukou 2009
25
25
3-14
88%
84%
Παρόμοια ποσοστά
Loo 2008
395
386
3-20
68%
55%
Μη στατιστικά σημαντική διαφορά
Jaber 2010
61
61
6-16
77%
46%
Μεγαλύτερα ποσοστά τερηδόνας στο γκρουπ του αυτισμου
Orellanna 2011
30
30
20-41
60%
56,6%
Παρόμοια ποσοστά
Rai 2012
101
50
6-12
65%
70%
Μη στατιστικώς σημαντική διαφορά, μικρότερα ποσοστά στον αυτισμό
Lu YY, General Hospital Phychiatry 2012





Διαχείριση συμπεριφοράς

Στη μελέτη των Κopycka 2008 το 65% των ασθενών εμφάνισε προβλήματα συμπεριφοράς και μόνο το 35% συνεργάστηκε. Οι ενδείξεις  για την μη επίτευξη της συνεργασίας ήταν η μη λεκτική επικοινωνία, ανικανότητα επικοινωνίας, ηχολαλία, ανικανότητα να ακολουθήσουν οδηγίες, ανικανότητα αντίληψης γραπτού λόγου που αντιστοιχεί σε πνευματικό επίπεδο 6 ετών, όσα παιδιά πήγαιναν σε ειδικά σχολεία και όσα είχαν παράπλευρη στήριξη στο σχολείο.



Το 2009 οι Loo et al στο International Journal of Pediatric Dentistry δημοσιεύτηκαν μια διασταυρούμενη παρατηρητική μελέτη σε παιδιά στο φάσμα του αυτισμού(395) και μάρτυρες υγιή παιδιά(386) ίδιας ηλικίας, φύλου. Σκοπός της μελέτης ήταν να αξιολογηθούν οι τρόποι διαχείρισης συμπεριφοράς που απαιτούνται και στα δύο γκρουπ. Τα αποτελέσματα ήταν πως τα παιδιά μικρότερης ηλικίας και των δύο γκρουπ ήταν λιγότερο συνεργάσιμα. Στο γκρουπ του αυτισμού η χρήση της προστατευτικής ακινητοποίησης σχετιζόταν με μικρότερο δείκτη τερηδόνας, κρίσεις σπασμών, αρσενικό φύλο και παραμονή σε ίδρυμα. Φυσικά η γενική αναισθησία ήταν θεραπεία εκλογής για τα παιδιά με αυτισμό 37%.

Η μελέτη των Lowe 1985 έδειξε πως επιτυχημένη πρώτη εξέταση και λήψη ακτινογραφιών μυλικής σύγκλεισης επιτεύχθηκε μόνο στο 50% των ασθενών στο φάσμα του αυτισμού. Οι Pilebro και Backman στη Σουηδία πέτυχαν οπτικοποιώντας τον τρόπο βουρτσίσματος να βελτιώσουν τη στοματική υγεία 14 παιδιών με αυτισμό μέσα σε ένα χρόνο.

 

Οι Kuchaneck HM, Hislom E αναφέρουν ενδεικτικά τρόπους προσέγγισης των ασθενών στο φάσμα του αυτισμού.

Τροποποίηση στις διαδικασίες και το περιβάλλον

  • Ιδιαίτερη χρήση του λέω-δείχνω-κάνω.
  • Προειδοποίηση για οτιδήποτε μπορεί να του προκαλέσει άγχος


Γεύση-όσφρηση

  • Συχνή αλλαγή γαντιών όταν χρησιμοποιούνται υλικά που αφήνουν άσχημη γεύση
  • Όχι έντονα αρώματα χώρου
  • Αερισμός του ιατρείου από ασθενή σε ασθενή

Άγγιγμα 

  • Άγγιγμα στο πρόσωπο όσο λιγότερο γίνεται
  • Επιτρέπεται να φορά προστατευτικά γυαλιά για το φως του προβολέα
  • Απαγορεύεται το φως να πέφτει απ’ευθείας στα μάτια του
  • Καλύτερα είναι να φαίνεται το κάτω μέρος του προσώπου του οδοντιάτρου
  • Η οδοντιατρική καρέκλα φρόνιμο είναι να είναι εξαρχής στη θέση που εξυπηρετεί για την θεραπεία προκειμένου να μην βιώσει ο ασθενής την προς τα πίσω κίνησή της.
  • Αξιοποίηση της παρουσίας των γονέων για επίτευξη της συνεργασίας.
  • Επιτρέπεται να έχει ο ασθενής μαζί του ένα παιχνίδι, ένα φιλικό αντικείμενο στα χέρια του.