LEUKEMIA-DENTAL MANAGEMENT - ΛΕΥΧΑΙΜΙΕΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Λευχαιμίες

Ως λευχαιμία ορίζεται ομάδα διαταραχών που χαρακτηρίζεται από συσσώρευση κακοήθων λευκών αιμοσφαιρίων στον μυελό των οστών και στο περιφερικό αίμα ( Γαρδίκας Κ.Δ 1989)

Η ομάδα αυτή είναι εξαιρετικά ετερογενής. Οι λευχαιμίες διακρίνονται σε οξείες και χρόνιες. Στις οξείες κυριαρχούν τα άωρα κύτταρα του αιμοποιητικού ιστού, η πορεία δε της νόσου χωρίς θεραπεία οδηγεί ταχέως προς το θάνατο. Στις χρόνιες κυριαρχούν τα ώριμα κύτταρα και η πορεία είναι γενικά μακρύτερη. Οι λευχαιμίες αποτελούν το 4-5 % των κακοήθων όγκων( Γαρδίκας Κ.Δ 1989). Επίσης, διακρίνονται σε μυελογενείς και λεμφογενείς, ανάλογα με το αν τα λευχαιμικά κύτταρα ανήκουν στη μυελική ή λεμφική σειρά. Ο όρος «μυελογενείς λευχαιμίες» περιλαμβάνει τις λευχαιμίες κοκκιώδους ( μυελικής), μονοκυτταρικής, ερυθράς και μεγακαρυοτικής σειράς.
 Στις λεμφογενείς ανήκουν οι λευχαιμίες της λεμφικής σειράς ( Παπαδόπουλος Α. 1998).

•  Η Χρόνια Μυελογενής Λευχαιμία (ΧΜΛ) αντιπροσωπεύει το 20-25% του συνόλου και αφορά τις ηλικίες 30-60 ετών.
•  Η Χρόνια Λεμφογενής Λευχαιμία (ΧΛΛ) αντιπροσωπεύει το 20-30% του συνόλου κκαι αφορά ηλικίες μεγαλύτερες των 50 ετών .
•  Η Οξεία Λεμφογενής Λευχαιμία(ΟΛΛ) αφορά το 20-30% του συνόλου και απαντάται σε ηλικίες μικρότερες των 15 ετών.
•  Η Οξεία Μυελογενής Λευχαιμία (ΟΜΛ) αντιπροσωπεύει το 15% του συνόλου και αφορά άτομα ηλικίας 15-40% του συνόλου και αφορά άτομα ηλικίας 15-40 ετών. ( Γαρδίκας Κ.Δ 1989)

Η επίπτωση και η θνησιμότητα των λευχαιμιών είναι υψηλότερες στο άρρεν φύλο σε σχέση με τα θήλεα. Τέλος, μεγαλύτερη συχνότητα λευχαιμίας και μάλιστα μεγαλύτερη από (8/100000) πληθυσμού απαντάται σε ΗΠΑ, Ισραήλ, Καναδά, Δανία και Ν.Ζηλανδία. Αντιθέτως σε άλλες χώρες είναι κατά πολύ μικρότερη. Η διαφορά αυτή πιθανώς να οφείλεται εν μέρει στη διαφορετική ικανότητα διάγνωσης. Ανεξαρτήτως όμως αυτού, η αύξηση της ΟΛΛ στον παιδικό πληθυσμό τις τελευταίες δεκαετίες οφείλεται στην βελτίωση των μέσων διάγνωσης και στην καλύτερη αντιμετώπιση των λοιμώξεων. Στην παιδική ηλικία, 50% των θανάτων από κακοήθεις νεοπλασίες οφείλονται στη λευχαιμία. 

Οξεία Λεμφογενής Λευχαιμία στα Παιδιά.

Επιδημιολογία

Οι ΟΛΛ αποτελούν τις κατεξοχήν κακοήθειες των παιδιών και των νεαρών ενηλίκων. Στις ΗΠΑ και στις περισσότερες χώρες της Δυτικής Ευρώπης η συχνότητα των λευχαιμιών είναι 4/100000 παιδικού πληθυσμού ετησίως. Η συχνότητα αυτή τις κατατάσσει στην 20^η θέση ως αιτία θανάτου μεταξύ των καρκίνων όλων των ηλικιών, και ως την συχνότερη κακοήθη νόσο της παιδικής ηλικίας. Η μέγιστη συχνότητα της ΟΛΛ παρουσιάζεται στις ηλικίες 2-5 ετών. ( Κατριού Δ, Κρεμενόπουλος Γ 2000). Η νεογνική ΟΛΛ είναι σπάνια.

Αιτιοπαθογένεια

Είναι γνωστή η ύπαρξη αιτιολογικής συσχέτισης ρετροιών-λευχαιμίας στα κατώτερα θηλαστικά.  Παρά ταύτα, κανένας αιτιολογικός παράγοντας δεν έχει συσχετιστεί μα την ΟΛΛ στα παιδιά. Πιθανολογείται ότι η νόσος είναι πολυπαραγοντική. Πιθανολογείται ότι οι παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνισης της είναι

( Κατριού Δ, Κρεμενόπουλος Γ 2000).

v     κληρονομικότητα

v     περιβαντολλογικοί

v     επίκτητοι

Προδιαθεσικοί παράγοντες

v     νοσήματα με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, αναιμία Fanconi, σύνδρομο Down, τρισωμία D, αταξία-τηλεαγγειεκτασία, σύνδρομο Bloom, σύνδρομο  Kleinefelter

v     συγγενή νοσήματα χωρίς χρωμοσωμικές ανωμαλίες, σύνδρομο Poland, σύνδρομο Rubinstein-Taybi, νευροινομάτωση.

v     Ανοσολογικές διαταραχές, αταξία-τηλεαγγειεκτασία, σύνδρομο Wiscott-Aldrich, αγαμασφαιριναιμία, νοσήματα κυτταρικής ανοσίας, ανοσοκαταστολή

v     Παράγοντες που προκαλούν καρκονογένεση, ακτινοβολία, χημικοί παράγοντες, αντικαρκινικά φάρμακα

v     Διάφοροι κληρονομικοί παράγοντες, εμφάνιση της νόσου σε δίδυμα και σε περισσότερα του ενός άτομα της ίδιας οικογένειας

( Κατριού Δ, Κρεμενόπουλος Γ 2000).

Η λευχαιμία Burkitt( L3) η οποία απαντάται σε παιδιά του αναπτυσσόμενου κόσμου, πιθανώς σχετίζεται με μόλυνση από τον ιό EBV στη βρεφική ηλικία.

Θεραπευτική προσέγγιση λευχαιμιών.

Κατά τη διάρκεια των ετών οι επιστημονική κοινότητα επιχείρησε διάφορες προσσεγίσεις για την θεραπεία των λευχαιμιών. Παρουσιάζονται χρονολογικά παρακάτω.

1865: τριοξείδιο του αρσενικοί

1901: ταυτοποίηση των ανθρώπινων ομάδων αίματος- μετάγγισεις

1902: ακτινοθεραπεία

1937: νοσοκομειακές τράπεζες αίματος

1943: αλκυλοποιητικοί παράγοντες

1948: ανταγωνιστές φυλλικού οξέος

1949: κορτικοστεροειδή( η πρεδνιζόνη κατέστη η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη και χρησιμότερη για την επίτευξη ύφεσης  στα παιδιά με ΟΛΛ)

1953: αντιπουρίνες

1954: μεταγγίσεις αιμοπεταλίων

1961: αλκαλοειδή της Vinca

1962: συνδυασμένη χημειοθεραπεία

1967: ασπαραγινάση

1968: ανθρακυκλίνες

1971: επιτυχής αλλογενής μεταμόσχευση μυελού των οστών

1971: επιδοφυλλοτοξίνες

1974: ταυτοποίηση ανοσοφαινότυπου

1981: ταυτοποίηση μοριακού γονότυπου

1986: ιντερφερόνη α

1988: all-trans-ρετινοικό οξύ( η βιταμίνη αυτή σε συνδυασμό με κυτταροτοξική θεραπεία προκαλεί ίαση κατά 70%)

1988: φλουνταραμπίνη

1996: imatinib mesylate ( παράγωγο που αναστέλλει τη δράση της κινάσης του πρωτοογκογονιδίου ABL)

Οδοντιατρική αντιμετώπιση πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας/ακτινοθεραπείας(για όλες τις κατηγορίες ασθενών με νεοπλάσματα που θα θεραπευτούν με αυτές τις μεθόδους θεραπείας)-AAPD 2008

Το προληπτικό πρόγραμμα περιλαμβάνει βούρτσισμα των δοντιών και της γλώσσας 2-3 φορές/ημέρα με μαλακή νάιλον ή ηλεκτρική οδοντόβουρτσα. Σε ασθενείς με κακή στοματική υγιεινή ή και περιοδοντίτιδα μπορεί να δοθεί καθημερινά διάλυμα χλωρεξιδίνης(αν συνυπάρχει ερεθισμός του βλεννογόνου είναι προτιμότερο να χρησιμοποιηθεί ένα alcohol-free διάλυμα). Ο οδοντίατρος πρέπει να συμβουλεύσει τους γονείς για μια μη τερηδονογόνο διατροφή και για τους κινδύνους των τροφών πλούσιων σε υδατάνθρακες.

Φθόριο: φθοριούχα οδοντόκρεμα, συμπληρώματα φθορίου αν χρειάζεται, φθοριούχα διαλύματα, gel και φθορίωση στο ιατρείο σε ασθενείς υψηλού τερηδονικού κινδύνου και με κίνδυνο εμφάνισης ξηροστομίας.

Πρόληψη τρισμού: οι μασητήριοι μύες των ασθενών που θα λάβουν ακτινοθεραπεία μπορεί να αναπτύξουν τρισμό. Οπότε κάποιες μυϊκές ασκήσεις καλό είναι να αρχίσουν πριν την έναρξη της ακτινοβόλησης και να συνεχιστούν και κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Αριθμός ουδετεροφίλων

Σε ασθενείς με αριθμό ουδετεροφίλων>1000/mm³: δεν απαιτείται χημειοπροφύλαξη. 
Σε ασθενείς με αριθμό ουδετεροφίλων<1000/ mm³: αναβάλλεται η οδοντιατρική θεραπεία μέχρι να ανέβουν τα ουδετερόφιλα. Σε έκτακτες περιπτώσεις πρέπει να προηγηθεί συζήτηση με το γιατρό για τη χορήγηση χημειοπροφύλαξης.  Η οδοντιατρική θεραπεία ίσως απαιτεί συνθήκες νοσοκομείου.

Αριθμός αιμοπεταλίων

Σε αριθμό αιμοπεταλίων>75.000/ mm³: δεν χρειάζεται κάτι επιπρόσθετο, απλά ο οδοντίατρος θα πρέπει να είναι προετοιμασμένος για παρατεταμένη αιμορραγία. Σε αριθμό αιμοπεταλίων 40.000-75.000/ mm³: μπορεί να χρειαστεί μετάγγιση αίματος πριν και 24 ώρες μετά την επέμβαση. Σε αριθμό αιμοπεταλίων <40.000/ mm³: αναβάλλεται η οδοντιατρική θεραπεία. Σε έκτακτες περιπτώσεις πρέπει να προηγηθεί συζήτηση με το γιατρό για μετάγγιση αίματος και έλεγχο της αιμορραγίας.

Οδοντιατρικές διαδικασίες

Τα επίπεδα του αίματος στους ασθενείς αρχίζουν να πέφτουν 5-7 ημέρες μετά την έναρξη της χημειοθεραπείας, παραμένουν χαμηλά για 14-21 ημέρες και στη συνέχεια επανέρχονται στα φυσιολογικά επίπεδα. Ιδανικά η οδοντιατρική θεραπεία καλό είναι να ολοκληρωθεί πριν την έναρξη της θεραπείας του καρκίνου. Όταν δεν μπορούν να γίνουν όλες οι θεραπείες πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας. δίνονται προτεραιότητες στις λοιμώξεις, εξαγωγές και στη θεραπεία του περιοδοντίου.

•  Στις αρχόμενες τερηδονικές βλάβες τοποθετείται φθόριο ή καλύψεις οπών και σχισμών.
• Πολφική θεραπεία στα νεογιλά δόντια: παρόλο που δεν υπάρχουν συγκεκριμένες μελέτες, οι περισσότεροι κλινικοί προτιμούν τη λύση της εξαγωγής σε νεογιλά δόντια με εμπλοκή πολφού ή περιακρορριζική αλλοίωση, γιατί πιστεύουν ότι κατά τη διάρκεια της ανοσοκαταστολής μια τέτοια φλεγμονή μπορεί να απειλήσει τη ζωή του ασθενούς.
• Ενδοδοντική θεραπεία σε μόνιμα δόντια: συμπτωματικά νεκρά δόντια πρέπει να θεραπευτούν τουλάχιστον 1 εβδομάδα πριν την έναρξη της χημειοθεραπείας. Αν αυτό δεν είναι εφικτό η θεραπεία εκλογής είναι η εξαγωγή. Μετά την εξαγωγή πρέπει να δίνεται αντιβίωση για μια εβδομάδα.
• Ορθοδοντικές συσκευές: σε ασθενείς με κακή στοματική υγιεινή πρέπει να αφαιρούνται. Οι κινητές συσκευές πρέπει να καθαρίζονται καθημερινά και να εμποτίζονται σε αντιμικροβιακό διάλυμα.
• Οι γομφίοι που έχουν ανατείλει μερικώς είναι πηγή λοίμωξης λόγω κινδύνου ανάπτυξης περιστεφανίτιδας και γι αυτό καλό είναι να αφαιρείται η καλύπτρα.
• Εξαγωγές: οι χειρουργικές διαδικασίες πρέπει να είναι όσο το δυνατόν ατραυματικές και να γίνεται ικανοποιητική συρραφή των τραυμάτων. Τα νεογιλά δόντια με κινητικότητα πρέπει να αφήνονται να αποπέσουν φυσιολογικά και να συμβουλεύουμε τον ασθενή να μην τα πειράζει για να αποφευχθεί η βακτηριαιμία. Μη αποκαταστάσιμα δόντια, ρίζες, δόντια με περιοδοντικούς θυλάκους>6 χιλ, συμπτωματικά έγκλειστα δόντια, δόντια με οξεία φλεγμονή, απώλεια οστού, εμπλοκή διχασμού ή κινητικότητα πρέπει να αφαιρούνται ιδανικά 2 εβδομάδες πριν την έναρξη της θεραπείας του καρκίνου.
• 

Κατά τη διάρκεια της ανοσοκαταστολής

Οι στόχοι της στοματικής φροντίδας είναι οι εξής:

§         διατήρηση καλής στοματικής υγιεινής

§         διαχείριση οποιασδήποτε παρενέργειας στη στοματική κοιλότητα σαν συνέπεια της θεραπείας του καρκίνου

Το προληπτικό πρόγραμμα είναι το ίδιο με αυτό πριν την έναρξη της θεραπείας(βούρτσισμα των δοντιών με μαλακή οδοντόβουρτσα και φθοριούχα οδοντόκρεμα 2-3 φορές/ημέρα, ενημέρωση για μη τερηδονογόνα διατροφή και συμπληρώματα φθορίου όπου χρειάζεται).

Κατά τη διάρκεια της ανοσοκαταστολής δεν πρέπει να παρέχεται καμία οδοντιατρική θεραπεία. Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης πρέπει να γίνεται συνεννόηση με το γιατρό του ασθενούς. Γενικά ο ασθενής καλό είναι να παρακολουθείται ανά εξάμηνο για να εκτιμάται η οδοντιατρική του κατάσταση κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

• Στοματικές λοιμώξεις: παρακολούθηση του ασθενούς για έγκαιρη διάγνωση μυκητιασικών,  ιικών ή βακτηριακών λοιμώξεων. Για την ανακούφιση από τη βλεννογονίτιδα δίνεται χλωρεξιδίνη ή τοπικά αναλγητικά.
• Αιμορραγία: συμβαίνει λόγω διαταραχών στους παράγοντες πήξης και σε κατεστραμμένα αγγεία.
• Οδοντική ευαισθησία: σχετίζεται με μειωμένη έκκριση σάλιου και χαμηλό Ph. Οι ασθενείς που χρησιμοποιούν αλκαλικά χημειοθεραπευτικά φάρμακα μπορεί να παρουσιάζουν συνεχή πόνο συνήθως στους κάτω γομφίους χωρίς εμφανή οδοντική αιτιολογία. Ο πόνος αυτός συνήθως είναι παροδικός και υποχωρεί μετά την παύση της χημειοθεραπείας.
• Ξηροστομία: προτείνονται μάσηση τσίχλας χωρίς ζάχαρη, ειδικές οδοντόκρεμες για ξηροστομία, υποκατάστατα σάλιου, συχνή λήψη νερού, στοματικά διαλύματα χωρίς αλκοόλ, 
• 
• φθοριούχα διαλύματα και τζελ για πρόληψη της τερηδόνας.
• Τρισμός: μυϊκές ασκήσεις, αναλγητικά, μυοχαλαρωτικά 
• 

Μετά  την ολοκλήρωση της θεραπείας

Για το προληπτικό πρόγραμμα ισχύουν τα ίδια+ εξαμηνιαία παρακολούθηση της περιοδοντικής υγείας.

Στα παιδιά που έχουν λάβει ακτινοθεραπεία μπορεί οι γνάθοι να σταματήσουν να αυξάνονται λόγω βλάβης στα αυξητικά κέντρα(Grundy MC et al 1993).

Ορθοδοντική θεραπεία: πρέπει να ξεκινήσει μετά από 2 χρόνια πλήρους ίασης.

·       Χρήση συσκευών που μειώνουν τον κίνδυνο απορρόφησης των ριζών

·       Χρήση μικρότερων δυνάμεων

·       Μικρότερης διάρκειας θεραπεία

·       Επιλογή της ευκολότερης μεθόδου για ολοκλήρωση θεραπείας

·       Όχι θεραπεία της κάτω γνάθου

Συμπεράσματα

Η οδοντιατρική αντιμετώπιση παιδιών και εφήβων με καρκίνο περιλαμβάνει:

§         ένα καλό προληπτικό πρόγραμμα(βούρτσισμα των δοντιών με μαλακή οδοντόβουρτσα και φθοριούχα οδοντόκρεμα 2-3 φορές/ημέρα, ενημέρωση για μη τερηδονογόνα διατροφή και συμπληρώματα φθορίου όπου χρειάζεται)

§         τη θεραπεία όλων των δοντιών με φλεγμονή  ιδανικά πριν την έναρξη της θεραπείας του καρκίνου

§         σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης κατά τη διάρκεια της ανοσοκαταστολής, συνεννόηση με το θεράποντα γιατρό.