ΚΑΤΑΓΜΑ ΑΔΑΜΑΝΤΙΝΗΣ ΟΔΟΝΤΙΝΗΣ...ENAMEL DENTIN FRACTURE

ΚΑΤΑΓΜΑ ΑΔΑΜΑΝΤΙΝΗΣ ΟΔΟΝΤΙΝΗΣ ΧΩΡΙΣ ΕΜΠΛΟΚΗ ΠΟΛΦΟΥ

Τα κατάγματα αδαμαντίνης οδοντίνης αποτελούν το 1/3 όλων των καταγμάτων . Συμβαίνουν στους άνω κεντρικούς τομείς συνηθέστερα . Τα κατάγματα έχουν σαν αποτέλεσμα την έκθεση των οδοντινοσωληναρίων στο στοματικό περιβάλλον. Η αποκάλυψη της οδοντίνης προκαλεί πόνο στο κρύο, ζεστό, μάσηση. Η ένταση είναι ανάλογη της εκτεθειμένης επιφάνειας. Έχει βρεθεί πως η αποκάλυψη ενός τετραγωνικού χιλιοστού της οδοντίνης προκαλεί ταυτόχρονα αποκάλυψη 20000-45000 οδοντινοσωληναρίων. Τα αποκαλυμμένα σωληνάρια είναι ο δίαυλος επικοινωνίας των μικροβίων, των θερμικών και άλλων ερεθισμάτων με τον πολφό. Η φλεγμονώδης κατάσταση μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση ή σχηματισμό δευτερογενούς οδοντίνης.

 

Διάγνωση

Επίκρουση: ευαισθησία

Κινητικότητα : φυσιολογική

Τεστ ζωτικότητας: ζωντανό

1.            Ακτινογραφικός έλεγχος: ακτινογραφία με τον κώνο σε γωνία 90 μοιρών

2.            ακτινογραφία σύγκλισης

3.            ακτινογραφία με τον κώνο τοποθετημένο σε πιο εγγύς ή άπω θέση σε σχέση με την πρώτη.

Πρόγνωση

Εξαρτάται από το βαθμό διάπλασης της ρίζας, την έκταση του κατάγματος, αν συνυπάρχει με κάκωση των περιοδοντικών ιστών και από το χρόνο που μεσολάβησε από το κάταγμα μέχρι την αποκατάσταση και από την ποιότητα της αποκατάστασης . Μακροπρόθεσμες κλινικές μελέτες με απάντηση για την πρόγνωση ζωτικότητας του πολφού σε κάταγμα στην αδαμαντίνη ^ οδοντίνη είναι λίγες, αλλά δείχνουν πως εφ 'όσον δεν υπάρχει ταυτόχρονη περιοδοντική βλάβη και έχει γίνει σωστή έμφραξη έχουν καλή πρόγνωση η οποία αγγίζει 94-98%. Ο Ravn  αναφέρει ένα χαμηλότερο επιπολασμό (τόσο χαμηλό όπως 75%) λαμβάνοντας υπόψη την ώρα που μεσολάβησε μέχρι την αποκατάσταση και την έκταση της εκτεθειμένης οδοντίνης. Ενασβεστιώδης εκφύλιση του πολφού εμφανίστηκε σε 0,2-0,5%. Το 2000 ο Andreassen και οι συνεργάτες του σε μελέτη που έκαναν σε κατάγματα μύλης μετά από 17 χρόνια σε 455 άτομα έδειξαν πως ακόμα και κατάγματα μύλης χωρίς εμπλοκή πολφού η συνοδή εξάρθρωση ανεβάζει το ποσοστό νέκρωσης από 0% σε 28% .

Επανέλεγχος

Συστήνεται κλινική εξέταση σε 6-8 εβδομάδες και σε ένα χρόνο από τον τραυματισμό.

Στον επανέλεγχο σημεία που αξιολογούνται ως θετική έκβαση είναι:         

      1.  Ασυμπτωματικό δόντι με θετική αντίδραση στις δοκιμασίες ζωτικότητας και συνέχιση της διάπλασης της ρίζας εάν επρόκειτο για δόντι με μη-ολοκληρωμένη διάπλαση ρίζας

         2.Θετική αντίδραση στα τεστ ζωτικότητας ( μπορεί να θεωρείται ψευδώς αρνητική αντίδραση εως τους 3 μήνες από το τραύμα)

         3.Θετική αντίδραση στα τεστ ζωτικότητας. Κανένα δείγμα περιακρορριζικής αλλοίωσης

Θεραπεία:

Η αποκατάσταση που πραγματοποιείται συνήθως είναι η αποκατάσταση ομάδας με σύνθετη ρητίνη ως θεραπεία εκλογής, συγκόλληση κατεαγότος τμήματος και ολοκεραμική ή μεταλλοκεραμική στεφάνη.

Σύνθετη Ρητίνη

Η γκάμα των υλικών σε διαφάνεια και αδιαφάνεια τόσο στην αδαμαντίνη όσο και στην οδοντίνη που προσφέρονται σήμερα μας βοηθούν να αποδώσουμε την καλύτερη αισθητική που απαιτείται στην αισθητική ζώνη. Χρησιμοποιείται ή μήτρα κελολουίτη ή  τεχνική διαστρωμάτωσης.

Επανασυγκόλληση

 Πλεονεκτήματα

Απόδοση μορφολογίας

Φθείρεται όσο τα υπόλοιπα δόντια μακροχρόνια ούτε προσρροφώνται χρωστικές

Χαμηλό κόστος, λιγότερος χρόνος παρασκευής.

Μέση λύση μέχρι ενηλικίωση για ολοκεραμική στεφάνη

Τεχνικές

Κατά την επανασυγκόλληση των κατεαγόντων τμημάτων των δοντιών στόχος είναι να επιτευχθεί κατά το δυνατόν άριστη αισθητική μακροπρόθεσμα και βραχυπρόθεσμα αλλά και μακροχρόνια συγκράτηση. Οι κυριότερες από τις τεχνικές αυτές είναι:

1.              η τεχνική της λοξοτόμησηςτου δοντιού και του κατεαγόντος τμήματος

2.              η τεχνική  της ευρείας λοξοτόμησης μετά την επανασυγκόλληση

3.              η κατασκευή στη γραμμή του κατεαγόντος ορίου τοξοειδούς λοξοτόμησης  μετά τη συγκόλληση

4.              η  παρασκευή σχισμής σχήματος V στην αδαμαντίνη εσωτερικά

5.              η παρασκευή εσωτερικής αύλακας στην οδοντίνη

6.              η απλή συγκόλληση των κατεαγόντων τμημάτων

7.              ο συνδυασμός των παραπάνω τεχνικών

Υλικό εκλογής για την συγκόλληση θεωρείται η σύνθετη ρητίνη.

Στην τεχνική της λοξοτόμησης του δοντιού και του κατεαγόντος τμήματος η προετοιμασία των δύο τμημάτων γίνεται πριν την επανασυγκόλληση. Η λοξοτόμηση αυτή προτείνεται να γίνεται με γωνία 45 μοιρών σε ένα εύρος 1.5-2 χιλιοστών. Η συγκράτηση του τμήματος με αυτήν την τεχνική θεωρείται η καλύτερη λόγω της καλύτερης επίδρασης του αδροποιητικού οξέως όταν τα πρίσματα της αδαμαντίνης είναι κάθετα. Ωστόσο η διαδικασία αυτή είναι αρκετά δύσκολη και είναι πιθανόν μα χαθεί η ακριβής εφαρμογή των τμημάτων. Για να αποφευχθεί η εμφάνιση της σύνθετης ρητίνης προστομιακά προτείνεται η λοξοτόμηση της αδαμαντίνης εξωτερικά υπερώια και εσωτερικά παρειακά .Ακόμα η λοξοτόμηση μπορεί να γίνει σε δεύτερο χρόνο μετά την επανασυγκόλληση και εφόσον παραμένει αισθητικό πρόβλημα. Στην περίπτωση αυτή προτείνεται η λοξοτόμηση σε βάθος 0.3 χιλ και σε έκταση 2.5 χιλ ακρορριζικότερα και μυλικότερα της γραμμής του κατάγματος.

Μια άλλη τεχνική που χρησιμοποιείται είναι η κατασκευή στη γραμμή του κατάγματος ορίου τοξοειδούς λοξοτόμησης μετά τη συγκόλληση. Με την τεχνική αυτή επιτυγχάνεται η διατήρηση της ακριβούς εφαρμογής των κατεαγόντων τμημάτων. Ωστόσο αν και η βραχυπρόθεσμη αισθητική με την τεχνική αυτή μπορεί να είναι άριστη, η τοποθέτηση σύνθετης ρητίνης παρειακά μακρυπρόθεσμα μπορεί να προκαλέσει αισθητικό αποτέλεσμα. 

Μια άλλη τεχνική που έχει προταθεί είναι η κατασκευή ορίου chamfer μόνο υπερώια και όχι κυκλοτερώς. Έτσι έχουμε καλύτερη αισθητική.

Ακόμα έχουν προταθεί μέθοδοι για την αύξηση της συγκράτησης του κατεαγόντος τμήματος, όπως για παράδειγμα η παρασκευή σχισμής σχήματος V στην αδαμαντίνη εσωτερικά. Στην κλινική πράξη αυτό είναι πολύ δύσκολο να επιτευχθεί, λόγω του μικρού πάχους της αδαμαντίνης.

 Αν η προσαρμογή των τμημάτων του δοντιού είναι ακριβής μπορεί να γίνει μόνο μια μικρή διόρθωση των ατελειών της αδαμαντίνης και συγκόλληση τους. Η τεχνική αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι εφόσον δεν τροποποιείται καθόλου  η θέση των τμημάτων των δοντιού έχει άψογο αισθητικό αποτέλεσμα.

Σημαντικός παράγοντας κατά την επανασυγκόλληση του κατεαγόντος τμήματος είναι η συγκράτηση του τμήματος με ραβδίο γουταπέρκας ή συγκολλητικό κερί ώστε να εξασφαλίζεται η ακριβής και επαναλήψιμη εφαρμογή του. Για αυτό το λόγο έχει προταθεί η χρήση οδηγού σιλικόνης και η ακινητοποίηση του κατεαγόντος τμήματος σε οδηγό από θερμοπλαστικό υλικό.

Μακροβιότητα

Ακόμα δεν έχουν γίνει πολυετείς μελέτες για να δούμε την μακροβιότητά τους. Ο Adreassen το 1995 βρήκε πως στα 7 χρόνια 25% διατήρηση της συγκόλλησης. Τα κατάγματα μύλης δοντιών μπορούν να κατανεμηθούν με βάση την διεύθυνση τους σε οριζόντια, κάθετα και λοξά. Τα λοξά κατάγματα μπορεί να είναι είτε με ακρορριζική κατέυθυνση από παρειακά προς γλωσσικά είτε με ακρορριζική κατεύθυνση από γλωσσικά προς παρειακά. Σύμφωνα με μελέτη των Stokes και Hood (1993) το 80% των τομέων σπάνε με φορά από παρειακά προς γλωσσικά σε ακρορριζική κατεύθυνση. Η επανασυγκόλληση σύμφωνα με άλλη μελέτη έχει μεγαλύτερη επιτυχία όταν  η γραμμή του κατάγματος είναι με ακρορριζική κατεύθυνση από γλωσσικά προς παρειακά ώστε να υπάρχει οδοντική στήριξη του κατεαγόντος τμήματος στις δυνάμεις παρειακής κατεύθυνσης (οριζόντιας) σαν αυτές που ασκούνται κατά την κοπή της τροφής.

Κλινικά η πρόγνωση της αποκατάστασης εξαρτάται από το υλικό και την τεχνική που θα ακολουθηθεί, αό τον τύπο σύγκλησης κατά Angle, από την ηλικία του ασθενή, τη σωστή επιλογή περιστατικού και από την εμπειρία του κλινικού.

 

Βιβλιογραφία

1.            Γ. Γκαβέλα, Χ.Ραχιώτης, Γ. Μουντούρης, Επανασυγγόληση Κατεαγόντων τμημάτων δοντιών. Υλικά, τεχνικές και κλινικοί παράγοντες επιτυχίας ή αποτυχίας. Ελληνικά Στοματολογικά Χρονικά 54:245-253, 2010

2.      Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B, Barnett F, Bourguignon C, DiAngelis A, Hicks L, Sigurdsson A, Trope M, Tsukiboshi M, von Arx T. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth, Dental Traumatology 2007

3.     Olsburgh S, JacobyT, Krejci Crown fractures in the permanent dentition:     pulpal and restorative considerations, Crown fractures in the permanent dentition: pulpal and restorative considerations. Dental Traumatology 2002; 18: 103–115

4.      Robertson A, Andreasen FM, Andreasen JO. Long-term prognosis of crown-fractured permanent incisors. The effect of stage of root development and associated luxation injury.Int J Paediatr Dent 2000;10:191-9.

5.     Guideline on management of acute dental trauma. American Academy on Pediaric Dentistry Council on Clinical Affairs. Pediatr Dent 2008-2009; 30:175-83.

6.     Robertson A, Andreasen FM, Andreasen JO.Incidence of pulpnecrosis subsequent to pulp canal obliteration from trauma of permanent incisors. J Endod 1996;22:557-60

7.     IADT         

8.     Zerman N, Cavalileri G. Traumatic injuries to permanent incisors. Endod Dent Traumatol 1993;9:61-4.

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΤΑΓΜΑ ΡΙΖΑΣ...ROOT FRACTURE

Κάταγμα ρίζας και κάταγμα φατνιακού οστού.

Κάταγμα ρίζας

      Το κάταγμα ρίζας είναι ένας συνδυασμός τραύματος του πολφού, της οδοντίνης, της οστείνης και του περιοδοντικού συνδέσμου και εμφανίζεται σε ποσοστό 0,5-7,7%. Τα δόντια που εμπλέκονται περισσότερες φορές σ’αυτού του είδους τα κατάγματα είναι οι πρόσθιοι κεντρικοί τομείς σε ποσοστό 75%. Σε νεαρούς ασθενείς όπου οι ρίζες των κεντρικών τομέων που είναι ανώριμες σπάνια συμβαίνουν τέτοια ατυχήματα. Η ελαστικότητα του φατνίου πιθανότατα ευνοεί τις μετατοπίσεις και τις εκγομφώσεις παρά τα κατάγματα ρίζας.

Τα κατάγματα της ρίζας χωρίζονται σε

-οριζόντια

-λοξά

-κάθετα ( μετά από πλάγια συμπύκνωση ή σε ενδορριζικό άξονα)

      Τα οριζόντια και τα λοξά εμφανίζουν απλά και πολλαπλά κατάγματα.

Ανάλογα με τη θέση εντόπισης χωρίζονται σε

-ακρορριζικού

-μέσου

-μυλικού τριτημορίου της ρίζας

Ανάλογα με την κάκωση της περιοδοντικής μεμβράνης επίσης υπάρχουν οι εξής κατηγορίες που περιγράφονται παραστατικά στην εικόνα του Andreassen.

-διάσειση                                   

-κινητικότητα χωρίς μετατόπιση

-μερική εκγόμφωση

-πλάγια μετατόπιση

 

  Διάγνωση

Η διάγνωση των οριζόντιων και λοξών καταγμάτων είναι δύσκολη. Πολλές φορές οι ασθενείς αισθάνονται μόνο μία ήπια ενόχληση ή ευαισθησία του δοντιού. Γι’ αυτό πολλές φορές οι ασθενείς δεν αναζητούν βοήθεια και η βλάβη τους αυτοθεραπεύεται. Σημαντικό είναι να γίνει στα κατάγματα που φτάνουν στο ιατρείο διαφοροδιάγνωση από την χαλάρωση και την πλάγια μετατόπιση μιας και τα συμπτώματά τους ομοιάζουν. Κατά την επίκρουση θα εμφανίζεται ευαισθησία και θα υπάρχει κινητικότητα. Τα τεστ ζωτικότητας δεν είναι αξιόπιστα αλλά συνήθως είναι αρνητικά στο κάταγμα ρίζας,. Πρόβλημα ακόμα δημιουργείται καθώς η ακτινογραφική εξέταση δεν αποκαλύπτει από την πρώτη εξέταση τη γραμμή του κατάγματος αλλά στον επανέλεγχο. Αυτό συμβαίνει διότι ο κοκκιωματώδης ιστός που θα πραγματοποιηθεί θα διαχωρίσει τα καταγεαγότα τμήματα.   

Η Διεθνής Ομοσπονδία Οδοντιατρικού Τραύματος (ΔΟΟΤ)  προτείνει 3 ακτινογραφίες:

-δήξεως

-περιακρορριζική

-έκκεντρη , για να αποφευχθούν διαγνωστικά λάθη.

Η ακτινογραφική εξέταση έχει στόχο να συλλέξει ο κλινικός στοιχεία αναφορικά με το βαθμό διάπλασης της ρίζας, την εντόπιση του σημείου του κατάγματος, την ύπαρξη περιοδοντικής αλλοίωσης που ενδεχομένως υπάρχει. 

 

Θεραπεία

      Δύο είναι οι βασικές αρχές θεραπείας

-ανάταξη του μυλικού τμήματος

-σταθερή ακινητοποίησή του

      Σημαντικά οφέλη θα είναι

-στοματική υγιεινή

-απουσία μόλυνσης

Η ακινητοποίηση του μυλικού τμήματος γίνεται με συγκράτηση σύρματος  0,5-0,8 χιλιοστών στη χειλική επιφάνεια των δοντιών χωρίς να ασκούνται τάσεις. Ο χρόνος ακινητοποίησης μπορεί να φτάσει και τους 4 μήνες ειδικά στα κατάγματα αυχενικού τριτημορίου. (IADT 2011)

Έχουν περιγραφεί 4 τύποι επούλωσης μετά από ένα κάταγμα ρίζας.

1. επούλωση με σκληρό-ενασβεστιωμένο ιστό  

Το κάταγμα επουλώνεται με εναπόθεση οδοντίνης από την πλευρά του πολφού και οστείνης από την πλευρά του περιοδοντίου. Ακτινογραφικά, η γραμμή του κατάγματος είναι ορατή παρ’όλη την ενοποίηση των τμημάτων διότι η οστείνη επιτρέπει λιγότερη ακτινοβολία από την οδοντίνη.

2. επούλωση με συνδετικό ιστό.

Οφείλεται σε πλημμελή ανάταξη και ναρθηκοποίηση. Ακτινογραφικά παρατηρείται αποστρογγυλοποίηση των περιφερειακών γωνιών των κατεαγότων τμημάτων.

3. επούλωση με συνδετικό και οστίτη

Οφείλεται σε πλημμελή ανάταξη, ακτινογραφικά το οστό εισέρχεται στην γραμμή του κατάγματος. Ακτινογραφικά παρατηρείται πλήρης διαχωρισμός των κατεαγότων τμημάτων.

4. επούλωση με μεσολάβηση κοκκιωματώδους ιστού.

Οφείλεται  σε Πολφική νέκρωση του μυλικού τμήματος. Κλινικά το δόντι πονάει σε οριζόντια και κάθετη επίκρουση ενώ είναι είναι πιθανή η εμφάνιση αποστήματος στη γραμμή του κατάγματος. Ακτινογραφικά η γραμμή του κατάγματος διευρύνεται παρατηρείται απώλεια της lamina dura και η ακτινοδιαύγαση του οστού στο ύψος του κατάγματος.

Σε περίπτωση πολφικής νέκρωσης η αντιμετώπιση είναι:

1.  ενδοδοντική θεραπεία στο μυλικό τμήμα σε κατάγματα ακρορριζικού ή έστω μέσου τριτημορίου κατάγματα με γουταπέρκα.

Σε περίπτωση που το κάταγμα είναι στο ύψος των ούλων η θεραπευτική αντιμετώπιση ομοιάζει με αυτήν του κατάγματος μύλης ρίζας.

Οδηγίες για τον ασθενή

-          μαλακή τροφή για μία εβδομάδα

-          καλή στοματική υγιεινή

-          χλωρεξιδίνη

Πρόγνωση

Δόντια με αδιάπλαστο ακρορρίζιο έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν μια καλή μορφή επούλωσης σε σχέση με εκείνα με πλήρη σχηματισμό της ρίζας.

Η νέκρωση αφορά το μυλικό τμήμα και όχι το ακρορριζικό τις περισσότερες φορές.

H πρόγνωση εξαρτάται από:

- κινητικότητα

- στάδιο διάπλασης της ρίζας

-  θέση γραμμής του κατάγματος

- ποιότητα της θεραπείας

Οι θεραπευτικές επιλογές είναι:

-          ενδοδοντική θεραπεία του μυλικού τμήματος με γουταπέρκα

-          εξαγωγή του ακρορριζικού τμήματος

Οι Zarickon, Jacodsen βρήμαν ότι η συχνότητα ενασβεστίωσης του πολφού σε κατάγματα ρίζας αγγίζει το 69%.

Η πρόγνωση είναι καλή για τα κατάγματα τα οποία ακολουθεί ενδοδοντική θεραπεία.

Κάταγμα φατνιακής ακρολοφίας

Η θεραπεία των καταγμάτων της φατνιακής ακρολοφίας περιλαμβάνει πρώτα επανατοποθέτηση των σπασμένων τμημάτων και επαρκή ακινητοποίηση, ώστε να επιτραπεί η οστική επούλωση. Κλειστή ανάταξη των οδοντοφατνιακών καταγμάτων μπορεί να επιτευχθεί με δακτυλική πίεση στη φατνιακή ακρολοφία και το δόντι.

Τα επανατοποθετημένα τμήματα ακινητοποιούνται με νάρθηκα για 4 εβδομάδες. Σε

παιδιά η περίοδος αυτή μπορεί να είναι 3 εβδομάδες. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο νάρθηκας είναι επαρκής για ακινητοποίηση των δοντιών και απλών καταγμάτων της φατνιακής ακρολοφίας. Κάποτε ένας νάρθηκας με brackets ή με σύρμα πάνω στα δόντια και σε κάθε πλευρά του κατάγματος με υλικό composite προσφέρει καλή στοματική υγιεινή και καλά περιοδοντικά αποτελέσματα. Όταν αυτά πρέπει να γίνουν σε επείγοντα περιστατικά ή σε κρεβάτι, ένα συρμάτινο τόξο ή ένας Risdon ή Essig νάρθηκας (μόνος ή να συμπληρώνεται με αυτοπολυμεριζόμενη ακρυλική ρητίνη) μπορεί να είναι η καλύτερη μέθοδος ακινητοποίησης. Αν είναι απαραίτητη μία τέτοια ακινητοποίηση, μπορεί να αλλαχθεί με ένα βελτιωμένο νάρθηκα αργότερα. Ανοικτή ανάταξη σπάνια χρειάζεται, ειδικά όταν τα τμήματα της φατνιακής ακρολοφίας είναι σοβαρά μετακινημένα ή οι ρίζες των δοντιών ή τα οστικά τμήματα παρεμποδίζουν τη σωστή ανάταξη. Όταν τα τμήματα τοποθετούνται επιτυχώς και επιτυγχάνεται σωστή σύγκλειση, τα τμήματα ακινητοποιούνται χρησιμοποιώντας ενδοοστικά σύρματα ή mini brackets. Αντιβιοτική κάλυψη με πενικιλλίνη ή ερυθρομυκίνη ή κλινδαμικίνη, καθώς και πλύσεις με χλωρεξιδίνη χορηγούνται σε ασθενείς με κατάγματα φατνιακής ακρολοφίας, ειδικά όταν έχει καθυστερήσει η θεραπεία ή υπάρχουν εκτεταμένα τραύματα μαλακών μορίων.

Εμβόλιο τετάνου είναι χρήσιμο να γίνεται μόνο όταν υπάρχουν τραύματα τα οποία ήρθαν σε επαφή με βρωμιές.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Andreasen FM, Andreasen JO, Bayer T. Prognosis of rootfractured permanent incisors - prediction of healitig modalities. Endod Dent Traumatol 1989; 5: 11-22.

2. Majorana A, Pasini S, Bardellini E, Keller E. Clinical and epidemiological study of traumatic root       fractures. Dent Traumatol 2002; 18: 77–80.

3. Terata R, Minami K, Kubota M. Conservative treatment for root fracture located very close to gingiva. Dent Traumatol 2005; 21: 111–114.

4. Borja Zabalegui-Andonegui, Inmaculada Tabernero-Gallim Dent Traumatol  2008; 24: 224–227

5. Welbury RR, Kinirons MJ, Day P, Humphreys K, Gregg TA. Outcomes for root-fractured permanent incisors: a retrospective study. Paediatric Dentistry 2002;24:98–102.

6 . Feely L, Mackye MC, MacFarlane T. An investigation of rootfractured

permanent incisor teeth in children. Dent Traumatol 2003;19:52–4.

7. Jacobsen I, Kerekes K. Diagnosis and treatment of pulp necrosis in permanent anterior teeth with root fracture. Scand J Dent Res 1980;88:370–6.

8. Cvek M, Meja΄ re I, Andreasen JO. Conservative endodontic treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the root. Dent Traumatol 2004;20:261–9.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ X RAYS CHILDREN-

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Το φως που βλέπουμε, αλλά και μέσω του οποίου βλέπουμε όλα τα αντικείμενα και τους άλλους ανθρώπους γύρω μας, είναι ένα μόνο μέρος της πιο γνωστής ακτινοβολίας, της ηλεκτρομαγνητικής. Οι εφαρμογές αυτής της ακτινοβολίας είναι αμέτρητες στην καθημερινή μας ζωή. Εκτός από το ορατό φως, υπάρχουν τα κύματα της τηλεόρασης, τα ραδιοφωνικά κύματα, τα μικροκύματα που χρησιμοποιούνται στους ομώνυμους φούρνους κ.λ.π. Όλα αυτά τα είδη ακτινοβολίας που αναφέραμε έχουν μόνο μια διαφορά. Την ενέργεια που μεταφέρουν. Έτσι, τα ραδιοφωνικά κύματα είναι πολύ μικρής ενέργειας κύματα, λίγο μεγαλύτερης είναι τα κύματα της τηλεόρασης, και αν θέλουμε να πάμε σε μεγαλύτερες ενέργειες θα συναντήσουμε τα μικροκύματα, την υπέρυθρη ακτινοβολία, το ορατό φως, την υπεριώδη ακτινοβολία, ενώ στις πολύ ψηλές ενέργειες έχουμε την κοσμική ακτινοβολία. Σχηματικά, βλέπουμε τις διάφορες μορφές της ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας στο σχήμα.

Στην ιατρική χρησιμοποιούμε τις ιοντίζουσες ακτινοβολίες σε τρεις μεγάλες εφαρμογές :

α) Διαγνωστική και Επεμβατική Ακτινολογία (Κλασσικές Ακτινολογικές Εξετάσεις,

Αγγειογραφίες, Αξονικές Τομογραφίες κ.λ.π.) όπου χρησιμοποιούμε αποκλειστικά ακτίνες x, Οι ακτίνες x δεν είναι ραδιενέργεια. Όταν το ακτινολογικό μηχάνημα πάψει να εκπέμπει ακτίνες x, στην ακτινολογική αίθουσα δεν υπάρχει ακτινοβολία. Είναι το ίδιο πράγμα με την περίπτωση που κλείνουμε το φως σ’ ένα δωμάτιο. Μόλις κλείσουμε το διακόπτη παύει να υπάρχει φως.

β) Πυρηνική Ιατρική, όπου χρησιμοποιούμε τη ραδιενέργεια (κυρίως ακτίνες –γ και –β), για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς

γ) Ακτινοθεραπεία, όπου χρησιμοποιούμε όλες τις μορφές των ιοντιζουσών ακτινοβολιών (Ακτίνες x,γ,β, πρωτόνια, νετρόνια) για θεραπευτικούς σκοπούς.

 

Γρήγορα όμως έγινε αντιληπτό στην επιστημονική κοινότητα ότι οι ακτίνες x

προκαλούν ζημιά στα ζωντανά κύτταρα. Η ζημιά μπορεί να είναι είτε πρόωρος

θάνατος, είτε προσωρινή είτε μόνιμη βλάβη. Τα αποτελέσματα των ακτινοβολιών μπορεί να είναι είτε σωματικά, βραχυπρόθεσμα (εγκαύματα, αλλοιώσεις του αίματος κ.λ.π., έως θάνατος) ή μακροπρόθεσμα (καρκίνος κ.λ.π.), είτε γενετικά τα οποία οφείλονται στις μεταλλάξεις των γεννητικών κυττάρων και εμφανίζονται στους απογόνους (αλλοιώσεις της διάπλασης, λειτουργικές διαταραχές κ.λ.π.) Συνεπώς πρέπει να παίρνουμε μέτρα προστασίας. Γι’ αυτό το λόγο αναπτύχθηκε η

Ακτινοπροστασία. Δημιουργήθηκε η Διεθνής Επιτροπή Ακτινοπροστασίας (International Comission on Radiological Protection – ICRP), με σκοπό τη θεμελίωση των αρχών της Ακτινοπροστασίας και τη σύνταξη συστάσεων και κανόνων καθολικής αποδοχής. Οι αρχές της Ακτινοπροστασίας στη σύγχρονη μορφή τους είναι καταγεγραμμένες υπό μορφή Νομοθεσίας στη χώρα μας από τους Κανονισμούς Ακτινοπροστασίας (ΦΕΚ 216, 632001,τ. Β’, «Έγκριση Κανονισμών Ακτινοπροστασίας»). Σε όλες τις περιπτώσεις όπου έχουμε έκθεση ανθρώπων σε ιοντίζουσες ακτινοβολίες πρέπει να ισχύουν οι 3 βασικές αρχές Ακτινοπροστασίας που είναι καθιερωμένες διεθνώς από την ICRP και μνημονεύονται στην αρχή των Ελληνικών Κανονισμών Ακτινοπροστασίας

α. Αρχή Αιτιολόγησης : Οποιαδήποτε έκθεση σε ιοντίζουσες ακτινοβολίες πρέπει να έχει αιτιολογηθεί επαρκώς. Για παράδειγμα, δεν μπορεί κανείς να κάνει ακτινογραφία κρανίου χωρίς παραπεμπτικό από εξειδικευμένο ιατρό, επειδή κρίνει ο ίδιος ότι καλό είναι να κάνει μια τέτοια ακτινογραφία, αφού έχει πονοκέφαλο.

β. Αρχή Βελτιστοποίησης : Από κάθε έκθεση σε ιοντίζουσες ακτινοβολίες πρέπει να

προκύπτει το μεγαλύτερο δυνατό όφελος (διαγνωστικό ή θεραπευτικό) με τη μικρότερη δυνατή προκαλούμενη βλάβη (δόση ακτινοβολίας που παίρνει ο ασθενής) όσο είναι λογικά εφικτό λαμβάνοντας υπ’ όψη τις δυνατότητες της υπάρχουσας τεχνολογίας, τα πορίσματα της ανάλυσης κόστους οφέλους και γενικά κάθε σχετικό κοινωνικό και οικονομικό παράγοντα.

γ. Αρχή Ορίων Δόσεων: Δεν επιτρέπεται υπέρβαση των ορίων δόσεων που καθορίζονται από τους Κανονισμούς, παρά μόνο σε ειδικές περιπτώσεις και αφού ληφθεί υπόψη η Αρχή της Αιτιολόγησης. Η αρχή αυτή δεν ισχύει για τις ιατρικές εκθέσεις, δηλ. για τους εξεταζόμενους.

Η Ελλάδα ως ισάξιο μέλος της Ευρωπαικής κοινότητας μοιράζεται με τα υπόλοιπα κράτη κοινές οδηγίες και κατευθύνσεις σε επιστημονικά δρώμενα. Ένα από τα σημαντικότερα θέματα που απασχολεί μεγάλη μερίδα επαγγελματιών υγείας είναι οι ιατρικές ακτινογραφίες και η ακτινοβολία που μπορεί να εκπέμψουν. Στην ιστοσελίδα των οδοντιατρικών σχολών της χώρας φιλοξενείται μεταφρασμένος ο κάτωθι  οδηγό ακτινοπροστασίας για τους οδοντίατρους που ασχολούνται με τη πρωτοβάθμια οδοντιατρική περίθαλψη, βασιζόμενο στις δύο σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες του Συμβουλίου της Ευρωπαϊκής Ένωσης:

• Η οδηγία 96/29/EΥΡΑΤΟΜ της 13ης Μαΐου 1996 καταγράφει βασικά πρότυπα ασφάλειας για την υγεία των εργαζομένων και του ευρύτερου κοινού από τους κινδύνους που πηγάζουν από την ιονίζουσα ακτινοβολία.

• Η οδηγία 97/43/EΥΡΑΤΟΜ της 30ης Ιουνίου 1997 αφορά τη προστασία της υγείας των ατόμων από τους κινδύνους της ιονίζουσας ακτινοβολίας σχετικά με ιατρική έκθεση. Οι νόμοι που πηγάζουν από τις δύο παραπάνω οδηγίες υφίστανται σε μεμονωμένα Ευρωπαϊκά κράτη που επιβάλλουν συγκεκριμένες συστάσεις στους οδοντίατρους. Αυτό το φυλλάδιο θέτει γενικές οδηγίες καλής πρακτικής που αφορούν τη χρήση των ακτίνων-Χ από τους οδοντίατρους. Από τις κατευθυντήριες οδηγίες δημιουργούνται συστηματικά συστάσεις με σκοπό να βοηθήσουν τον πρακτικό και τον ασθενή στη λήψη αποφάσεων που αφορούν την παροχή κατάλληλης περίθαλψης σε συγκεκριμένες κλινικές περιπτώσεις. Κατά συνέπεια, οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν αποτελούν έναν άκαμπτο περιοριστικό παράγοντα της κλινικής άσκησης, αλλά έναν οδηγό καλής πρακτικής κατά την οποία οι μεμονωμένες ανάγκες κάθε ασθενή θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη.

Ανάπτυξη των οδηγιών

Είναι πλέον διεθνώς ευρέως αποδεκτό ότι η κλινική άσκηση στην ιατρική και στην οδοντιατρική θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν περισσότερο «τεκμηριωμένη». Για τη σύνταξη των Ευρωπαϊκών οδηγιών για την ακτινοπροστασία στην οδοντιατρική ακολουθήθηκε αυτή η θεωρία της τεκμηρίωσης. 

Η χρησιμότητα των ακτινογραφιών στην οδοντιατρική

Οι ακτινογραφίες είναι χρήσιμες στην οδοντιατρική για τους εξής λόγους:

• Διάγνωση

• Σχέδιο θεραπείας

• Παρακολούθηση της θεραπείας ή την εξέλιξη μιας βλάβης

Παρά ταύτα, η ακτινογραφία συνεπάγεται έκθεση των ασθενών και του προσωπικού

στις ακτίνες-Χ. Καμία έκθεση στις ακτίνες-Χ δεν μπορεί να θεωρηθεί ακίνδυνη και συνεπώς η χρήση της ακτινοβολίας από τους οδοντίατρους συνοδεύεται από την υπευθυνότητα για την διασφάλιση της κατάλληλης ακτινοπροστασίας.

Ακτίνες - Χ

Οι ακτίνες-Χ είναι ένας τύπος ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας (ΗΜ). Η  ηλεκτρομαγνητική ακτινοβολία περιλαμβάνει επίσης το ορατό φως, τα ραδιοκύματα, τα μικροκύματα, την κοσμική ακτινοβολία και κάποιες άλλες μορφές ακτινοβολίας. Όλες οι μορφές μπορούν να θεωρηθούν ως ‘‘πακέτα’’ ενέργειας που ονομάζονται φωτόνια, τα οποία έχουν τις ιδιότητες των κυμάτων, με πιο σημαντικά χαρακτηριστικά το μήκος κύματος και τη συχνότητα. Οι ακτίνες-Χ έχουν μικρό μήκος κύματος, συνεπώς υψηλή συχνότητα ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας. Η σημαντικότητα αυτής της ιδιότητας είναι ότι υψηλή συχνότητα σημαίνει υψηλή ενέργεια. Όταν οι ακτίνες – Χ πέφτουν σε άτομα, αυτή η ενέργεια μπορεί να μεταφερθεί, προκαλώντας ιονισμό των ατόμων.

Βλάβη από ακτινοβολία

Όταν οι ασθενείς υπόκεινται σε ακτινογραφικές εξετάσεις, εκατομμύρια φωτόνια περνούν μέσω του σώματος τους. Αυτά μπορούν να προκαλέσουν βλάβη σε οποιοδήποτε μόριο με ιονισμό, αλλά η βλάβη στο DNA, στα χρωμοσώματα δηλαδή,

είναι ιδιαίτερης σημασίας. Οι περισσότερες βλάβες στο DNA επιδιορθώνονται άμεσα, αλλά σπάνια ένα τμήμα ενός χρωμοσώματος μπορεί μόνιμα να μεταβληθεί (μετάλλαξη). Αυτό μπορεί να οδηγήσει τελικά στο σχηματισμό όγκου. Η λανθάνουσα περίοδος μεταξύ έκθεσης στις ακτίνες – Χ και της κλινικής διάγνωσης ενός όγκου μπορεί να είναι πολλά χρόνια. Ο κίνδυνος ενός όγκου που δημιουργήθηκε από μια συγκεκριμένη δόση ακτίνων – Χ μπορεί να υπολογιστεί. Γι’ αυτό, η γνώση των δόσεων που λαμβάνονται από ακτινολογικές τεχνικές είναι σημαντική.

Δόση ακτινοβολίας

Οι όροι “δόση και έκθεση” χρησιμοποιούνται ευρέως αλλά συχνά παρανοούνται. Οι ‘‘δόσεις’’ μπορούν να μετρηθούν για συγκεκριμένους ιστούς ή όργανα (π.χ δέρμα, μάτια, μυελός οστών) ή για ολόκληρο το σώμα, ενώ η ‘‘έκθεση’’ συνήθως αναφέρεται σε ρυθμίσεις εξοπλισμού (χρόνος, mA, kV). Μία ευρέως χρησιμοποιούμενη δόση στις μελέτες είναι ‘‘η δόση εισόδου’’ η οποία μετριέται σε milligrays (mGy). Αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να μετρηθεί αρκετά εύκολα τοποθετώντας δοσίμετρα στο δέρμα του ασθενή. Τα διαγνωστικά επίπεδα αναφοράς (ΔΕΑ), βασισμένα σε μελέτες δόσεων εισόδου, μπορούν να θεωρηθούν ως πρότυπα με τα οποία μπορεί να αξιολογηθεί ο ακτινογραφικός εξοπλισμός ως μέρος της διασφάλισης της ποιότητας. Η δόση ακτινοβολίας εκφράζεται ως ενεργός δόση (effective dose) μετρημένη σε μονάδες απορροφούμενης ενέργειας ανά μονάδα μάζας (Joules/Kg) που ονομάζεται Sievert (πιο συχνά χρησιμοποιείται το μSv που αντιπροσωπεύει το 1 εκατομμυριοστό του Sievert). Στη πράξη, η ενεργός δόση υπολογίζεται για κάθε ακτινογραφική τεχνική μετρώντας την ενέργεια απορρόφησης σ’ ένα αριθμό “οργάνων κλειδιά” στο σώμα, ούτως ώστε η τελική εικόνα να είναι μια αναπαράσταση της συνολικής ζημιάς όλου του σώματος. Η ενεργός δόση είναι μια ποσότητα που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να εκτιμηθεί ο κίνδυνος ακτινοβολίας.

Για την βέλτιστη προστασία από τις ακτινοβολίες πρέπει να λάβουμε υπόψη τους παρακάτω πρακτικούς κανόνες ακτινοπροστασίας:

Χρόνος

 Όσο περισσότερο χρόνο βρισκόμαστε κοντά στην πηγή ακτινοβολίας, τόσο αναλογικά μεγαλύτερη είναι η ακτινική επιβάρυνση.

Απόσταση

 Όσο απομακρυνόμαστε από την πηγή ακτινοβολίας τόσο μειώνεται η ακτινική επιβάρυνση (αντιστρόφως ανάλογη με το τετράγωνο της απόστασης). Η έκθεση σε άτομο που βρίσκεται 2m μακριά από την πηγή είναι το ¼ της έκθεσης όταν το ίδιο άτομο βρίσκεται 1m από την ίδια πηγή.

Θωράκιση

Όσο μεγαλύτερη είναι η θωράκιση που παρεμβάλλεται μεταξύ της πηγής και

του εκτιθέμενου τόσο μικρότερη είναι και η έκθεση. Το είδος θωράκισης που απαιτείται εξαρτάται από το είδος της ακτινοβολίας αλλά και από την ενέργειά της. Η απαιτούμενη θωράκιση είναι αμελητέα για τα σωμάτια α, ένα λεπτό φύλλο αλουμινίου είναι αρκετό για την ακτινοβολία β, ενώ για την ακτινοβολία γ ή –x απαιτούνται σημαντικά μεγαλύτερες θωρακίσεις. Τα πιο κοινά υλικά θωράκισης είναι ο μόλυβδος, το μπετό και ο σίδηρος.

Οι κίνδυνοι

Υπό τον όρο των στοχαστικών βλαβών, η συνολική βλάβη από την ακτινοβολία περιλαμβάνει:

• τον κίνδυνο δημιουργίας θανατηφόρου καρκίνου που μπορεί να εκδηλωθεί σε οποιαδήποτε χρονική περίοδο της ζωής,

• μη-θανατηφόρους καρκίνους και

• κληρονομικές επιδράσεις.

Η πιθανότητα των στοχαστικών βλαβών εξαιτίας της ακτινοβολίας για το σύνολο του πληθυσμού είναι 7.3x10-2 Sv-1. Ο παρακάτω πίνακας (πίνακας 2.1) δίνει την ανάλυση αυτών των συνολικών επιδράσεων για τις επιμέρους βλάβες. Οι κληρονομικές επιδράσεις πιστεύεται ότι είναι αμελητέες στην οδοντιατρική ακτινογραφία.

Ο κίνδυνος εξαρτάται από την ηλικία, είναι υψηλότερος για τα νεαρά άτομα και ελάχιστος για τους ηλικιωμένους. Εδώ οι κίνδυνοι δίνονται για τον ενήλικα ασθενή στην ηλικία των 30 ετών. Αυτές οι τιμές πρέπει να τροποποιηθούν χρησιμοποιώντας τους πολλαπλασιαστικούς παράγοντες που δίνονται στον παρακάτω πίνακα (πίνακας 2.2). Αυτοί αντιπροσωπεύουν τους μέσους όρους για τα δύο φύλα. Σε όλες τις ηλικίες οι κίνδυνοι για τις γυναίκες είναι ελαφρώς υψηλότεροι και εκείνοι για τους άνδρες ελαφρώς χαμηλότεροι.

Μεταξύ των πολλαπλών κινδύνων στους οποίους είμαστε επιρρεπείς, είμαστε σταθερά εκτεθειμένοι σε φυσιολογική ακτινοβολία περιβάλλοντος, η οποία κυμαίνεται κατά μέσο όρο περίπου σε 2400 μSv κάθε χρόνο (κατά μέσο όρο παγκόσμιες τιμές). Οι ιατρικές εκθέσεις (συμπεριλαμβανομένου των οδοντιατρικών) προσθέτουν ουσιαστικά σ’ αυτή την τιμή, με ευρεία διακύμανση από χώρα σε χώρα. Έχοντας αυτό υπόψη, μία πανοραμική ακτινογραφία μπορεί να συσχετιστεί με μία ενεργό δόση παρόμοια με 1-5 μέρες επιπρόσθετης ακτινοβολίας περιβάλλοντος, ενώ δύο οπισθομυλικές ακτινογραφίες θα ήταν ισοδύναμες με μία ημέρα περίπου. Για συγκριτικούς σκοπούς, μία ακτινογραφία θώρακος (20μSv) θα ήταν ισοδύναμη με περίπου τρεις ημέρες επιπρόσθετης ακτινοβολίας περιβάλλοντος. Συγκρίσεις μπορούν να γίνουν μεταξύ δόσεων ακτινοβολίας στην οδοντιατρική ακτινογραφία συσχετιζόμενη με αυξημένη έκθεση στη κοσμική ακτινοβολία (μία επιπρόσθετα υψηλή μορφή ενέργειας της ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας). Για παράδειγμα, μία μακράς διάρκειας πτήση από τις Βρυξέλλες στη Σιγκαπούρη υπολογίζεται ότι οδηγεί σε μια επιπρόσθετη ενεργό δόση των 30 μSv, ενώ μια σύντομη πτήση από τις Βρυξέλλες στην Αθήνα εμπίπτει σε μια υπολογιζόμενη δόση των 10 μSv περίπου. Οι δόσεις και οι κίνδυνοι από την οδοντιατρική ακτινογραφία είναι ελάχιστοι, συγκρινόμενοι στις περισσότερες περιπτώσεις (με εξαίρεση την αξονική υπολογιστική τομογραφία και τις πολλαπλές εγκάρσιες τομογραφίες) με έκθεση σε λίγες μέρες φυσικής ακτινοβολίας περιβάλλοντος.

  Εξατομικευμένες δόσεις στη βασική οδοντιατρική ακτινογραφία (ενδοστοματικές, πανοραμικές και κεφαλομετρικές) είναι χαμηλές και ισοδύναμες με εκείνες που σχετίζονται με λίγες μέρες έκθεσης σε ακτινοβολία περιβάλλοντος. 

  Εξατομικευμένες δόσεις από πιο πολύπλοκες ακτινογραφικές τεχνικές (CT scans και πολλαπλές τομές εγκάρσιας τομογραφίας) μπορεί να είναι σημαντικά υψηλότερες.

 

Η Αμερικάνικη Ακαδημία Παιδοοδοντιάτρων προτείνει τον παρακάτω σχεδιασμό για την παραγγελία ή αναγκαιότητα των οδοντιατρικών ακτινογραφιών στα παιδιά ο οποίος είναι ανανεωμένος από το 2009.

Στο άρθρο που συνοδεύει τις οδηγίες για τους επαγγελματίες επισημαίνεται πως κάθε ασθενής είναι μοναδικός γι’ αυτό ο θεράπων οδοντίατρος πρέπει να σχεδιάσει εξατομικευμένα το σχέδιο θεραπείας του και να τον προστατεύσει από την ακτινοβολία με κάθε δυνατό μέσο ( κολλάρο θυρεοειδούς, ακτινολογική ποδιά ). Ακόμα αναφέρουν ότι στα χέρια των οδοντιάτρων υπάρχουν πλέον και τρισδιάστατης απεικόνισης ακτινογραφίες ( Cone Beam) για τις οποίες δεν υπάρχουν στοιχειοθετημένες, ξεκάθαρες οδηγίες για παιδοοδοντιάτρους αλλά προσφέρουν σπουδαίο διαγνωστικό αποτέλεσμα σε δύσκολα κλινικά βήματα όπως η αντιμετώπιση μιας  σχιστίας , εξαγωγή εγλειστων υπεράριθμων δοντιών κα. Για την εντόπιση τερηδονικών βλαβών εξακολουθούν να υπερέχουν οι ενδοστοματικές ακτινογραφίες

Η αντίστοιχη Ευρωπαική Ακαδημία Παιδοοδοντιάτρων  έχει διατυπώσει αντίστοιχες οδηγίες για τις ακτινογραφίες, έχουν όμως να ανανεωθούν από το 2003. οι συγγραφείς του άρθρου είναι οι:

I. ESPELID*, I. MEJÀRE**, K. WEERHEIJM***

Πιο συγκεκριμένα οι κυριότεροι λόγοι για τους οποίους χρειάζονται οι ακτινογραφίες είναι οι εξής:

1.  εντόπιση της τερηδόνας

2.  τραύμα

3. ανωμαλίες στην ανάπτυξη του δοντιού.

4. εξέταση άλλης νόσου εκτός τερηδόνας

 

Πότε πρέπει να γίνεται πρώτη φορά ακτινογραφία?

Για να παρθεί αυτή η απόφαση πρέπει να συνυπολογιστούν και άλλοι παράγοντες όπως:

1.Δημογραφικά στοιχεία σχετικά με την τερηδόνα στον συγκεκριμένο πληθυσμό

2.στοματική υγιεινή και δίαιτα

3.εκθεση στο φθόριο

4.κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο

Ορισμένα βοηθητικά στοιχεία από επιδημιολογικές μελέτες για να αφουγκραστούμε τις ανάγκες των ασθενών( προέρχονται αρκετά από μελέτες της  I. MEJÀRE) είναι τα εξής:

Σε μελέτη που έγινε σε 5 χρονα στην  Σουηδία και Νορβηγία το 1/5 των όμορων βλαβών δεν αναγνωριζόταν κλινικά

Σε μελέτη στη Σουηδία στα παιδιά 6-12 ετών το 15-20% είχε αποκτήσει τερηδόνα σε τουλάχιστον ένα γομφίο μέχρι την οδοντίνη.

Στη νεαρή μόνιμη οδοντοφυΐα ακτινογραφίες λαμβάνονται σε ηλικία 12-14 μετά 2 χρόνια της ανατολής προγομφίων και 2^ων γομφίων.

Ακολουθία ακτινογραφιών

Σχετικά με την επόμενη φορά λήψης ακτινογραφίας οι ενεργοί ασθενείς χωρίζονται σε χαμηλού κινδύνου και υψηλού

ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ	Πότε?	ΥΨΗΛΟΥ  ΚΙΝΔΥΝΟΥ	Πότε?
Χωρίς τερηδόνική αλλοίωση όμορα	2-3 χρόνια	Με τερηδονική αλλοίωση αδαμαντίνη οδοντίνη Π.χ. 6-12: 1ος μόνιμος γομφίος    μισό πάχος αδαμαντίνης 12-13: Τουλάχιστον μία αλλοίωση σε βάθος οδοντίνης ή 3 αδαμαντίνη	Κάθε χρόνο

 

Εντυπωσιακός είναι ο ρυθμός καταστροφής που προκαλεί η νόσος τερηδόνα

Ο ρυθμός αποδόμησης του 2^ου μισού της αδαμαντίνης είναι γρηγορότερος στις ηλικίες 6-12

Περίπου 20% επέκταση στην οδοντίνη παρουσιάζει σε ένα χρόνο. [Mejàre and Stenlund, 2000].

Ο κίνδυνος ανάπτυξης όμορων βλαβών αυξάνεται αν υπάρχουν ήδη όμορες βλάβες σε ηλικία 11-13[Gröndahl et al., 1984; Lith and Gröndahl, 1992; Mattiasson Robertson and Twetman, 1993; Mejàre et al., 1999; Gustafsson et )Ο ρυθμός προσβολής της οδοντίνης είναι σαφώς γρηγορότερος από ότι στην αδαμαντίνη[Mejàre et al., 1999], 10% διεισδύει στην οδοντίνη κάθε χρόνο.

Από την μελέτη [Qvist et al., 1992] εξάγεται το συμπέρασμα πως μια επιφάνεια δίπλα σε ένα αποκαταστημένο δόντι έχει 4 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο να αναπτύξουν τερηδόνα από το απέναντι αντίστοιχο που δεν συνορεύει με αποκατάσταση.

Οι μασητικές επιφάνειες εξακολουθούν να είναι πιο «ευαίσθητες» στην τερηδόνα. Επιπλέον το φαινόμενο των «hidden caries» δηλαδή τερηδονισμένη οδοντίνη κάτω από κλινικά υγιή ( φαινομενικά ) αδαμαντίνη, υπογραμμίζεται από τους συγγραφείς ως σημερινό πρόβλημα. Παρ’ όλα αυτά δεν συνιστά ξεχωριστό λόγο λήψης ακτινογραφίας δήξεως, απλά ενδελεχή έλεγχο στις ήδη υπάρχουσες. [Creanor et al., 1990; Hintze and Wenzel, 1994; Veerheijm et al., 1997].

Evidence-based guidelines?

Οι συγγραφείς του άρθρου έψαξαν την βιβλιογραφία σε βάθος προκειμένου να καταλήξουν σε Evidence-based guidelines. Το National Institute of Health to 2001 σε συνέδριο μελέτησε 1407 διαγνωστικές μελέτες στο μόνο ασφαλές συμπέρασμα που κατέληξαν ήταν «μέχρι να βρεθεί κάποιος άλλος τρόπος ανίχνευσης της τερηδόνας με υψηλή ακρίβεια , οι οδοντιατρικές ακτινογραφίες παραμένουν οι πιο «πειστικές» και cost effective μέθοδος .»

 

Διαβάστε περισσότερα

ΕΚΤΑΚΤΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

Το επείγον περιστατικό (εκτός τραύματος). Διάγνωση, σχέδιο θεραπείας, άμεση αντιμετώπιση, φάρμακα, αποκατάσταση.

Στην Οδοντιατρική τα επείγοντα περιστατικά αφορούν συνήθως σε οδοντικό πόνο ή σε τραύμα στα δόντια και στη γναθοπροσωπική περιοχή. Η αντιμετώπιση μπορεί να γίνει αποκλειστικά στο ιατρείο.

Το επείγον περιστατικό που δε σχετίζεται όμως με το τραύμα αφορά συνήθως πόνο, ο οποίος μπορεί να συνοδεύεται και από οίδημα, κυτταρίτιδα ή πυρετό.

Ο πόνος μπορεί να αφορά:

α) φλεγμονή του πολφού

β) στιγμιαίο πόνο που παρέρχεται με το αίτιο

γ) γενικότερες νόσους του στόματος του παιδιού

δ) επιπλοκές από προηγούμενους οδοντιατρικούς χειρισμούς

 

Για να γίνει σωστή διάγνωση απαραίτητο είναι:

1. Να γίνει σωστή λήψη ιατρικού ιστορικού. Σε περίπτωση συνυπάρχουσας συστηματικής νόσου απαιτείται επικοινωνία με το θεράποντα ιατρό του παιδιού.
2. Να γίνει σωστή λήψη οδοντιατρικού ιστορικού.
3. Να γίνει ολοκληρωμένη ενδοστοματική και εξωστοματική κλινική εξέταση.
4. Να γίνει σωστή ακτινογραφική εξέταση. Αυτή περιλαμβάνει ακτινογραφίες δείξεως και περιακρορριζικές. Πρέπει επίσης να έχουμε υπόψη μας ότι είναι πιθανή η μη απεικόνιση καμίας βλάβης σε δόντια με παθολογικό πολφό και αρχόμενη απώλεια οστικής μάζας.

Μετά τη διάγνωση ακολουθεί η διαμόρφωση του σχεδίου θεραπείας για τη δημιουργία του οποίου ο οδοντίατρος πρέπει να λάβει υπόψη του τα εξής:

-          Την ευερεθιστότητα του παιδιού λόγω ύπαρξης πόνου και φλεγμονής.

-          Το άγχος και την ανησυχία των γονέων.

-          Την ανάγκη ή όχι για αναζήτηση άμεσης λύσης με τον περιορισμό ή και την εξάλειψη του πόνου και της φλεγμονής.

-          Τις εναλλακτικές επιλογές που μπορεί να υπάρχουν (πχ αντιμετώπιση με γενική αναισθησία στην περίπτωση μη επίτευξής συνεργασίας.

 

Δεν πρέπει επίσης να ξεχνάμε ότι τα μέσα που διαθέτει ο οδοντίατρος για την επίτευξη συνεργασίας είναι:

q  Τεχνικές επικοινωνίας 

q   Παρουσία ή απουσία γονέα

q   Σωματικός περιορισμός

q   Γενική αναισθησία

Σε ό,τι αφορά το σωματικό περιορισμό η AAPD αναφέρει ότι ενδείκνυται σε:

q  Παιδιά που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση ή/και μικρής έκτασης οδοντιατρική θεραπεία και δεν μπορούν να συνεργαστούν λόγω ανωριμότητας.

q   Άτομα που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση ή/και μικρής έκτασης οδοντιατρική θεραπεία και αδυνατούν να συνεργαστούν λόγω σωματικής ή/και πνευματικής ανικανότητας.

q   Όταν η ασφάλεια του ασθενούς ή/και του οδοντιάτρου τίθεται σε κίνδυνο χωρίς τη χρήση κάποιου είδους περιορισμού.

Σε ό,τι αφορά τη γενική αναισθησία  η AAPD αναφέρει ότι ενδείκνυται σε:

q  Μη συνεργάσιμα παιδιά που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση ή/και μεγάλης έκτασης οδοντιατρική θεραπεία.

Σε ό,τι αφορά τη φλεγμονή του πολφού συμπτώματα παρατεταμένου, αυτόματου ή κατά τη διάρκεια της νύχτας πόνου υποδεικνύουν την ύπαρξη μη αναστρέψιμης πολφίτιδας ή αποστήματος. Η προσεκτική εξωστοματική και ενδοστοματική κλινική εξέταση είναι σημαντική. Τα σημεία και συμπτώματα στα οποία πρέπει να επικεντρώσουμε την προσοχή μας είναι:

-          Το εύρος της κοιλότητας. Κοιλότητες με εύρος μεγαλύτερο από το μισό της διαφυματικής απόστασης ενός νεογιλού γομφίου βρέθηκε ότι παρουσιάζουν σχεδόν πάντοτε μερική φλεγμονή στα αντίστοιχα πολφικά κέρατα.

-          Το οίδημα. Το οίδημα μπορεί να εμφανιστεί ενδοστοματικά κοντά στο προσβεβλημένο δόντι και εξωστοματικά με τη μορφή κυτταρίτιδας στην αντίστοιχη περιοχή. Προκαλείται από ενδοστική εξαγγείωση και συλλογή φλεγμονώδους υγρού το οποίο σχετίζεται με νεκρωτικές διεργασίες στον πολφό. Στα παιδιά  πιο συχνά παρατηρείται κυτταρίτιδα του προσώπου από ότι απόστημα με μεγάλη συλλογή πύου. Πολύ συχνά εμφανίζεται και πυρετός. Επίσης παρατηρείται πόνος στην πλειονότητα των περιπτώσεων, εκτός και εάν η λοίμωξη έχει διατρήσει το φλοιώδες οστό. Λοιμώξεις της κάτω γνάθου μπορεί να εξαπλωθούν προκαλώντας την καταστολή της αναπνευστικής λειτουργίας.

-          Η ευσειστότητα. Το αν πρόκειται για παθολογική ή φυσιολογική καθορίζεται από την ακτινογραφική εκτίμηση. Η ευσειστότητα που προκαλείται λόγω οιδήματος σχετίζεται με μη ζωντανό πολφό νεογιλού δοντιού.

-          Η επίκρουση. Πόνος που προκαλείται από πίεση σε ένα δόντι σημαίνει ότι οι στηρικτικοί περιοδοντικοί ιστοί φλεγμαίνουν. Συνήθως ο πόνος από επικρουστικά σχετίζεται με μη ζωντανό πολφό.

-          Οι δοκιμασίες ζωτικότητας. Η αξιοπιστία της δοκιμασίας ζωτικότητας των νεογιλών δοντιών με ηλεκτρικά ή θερμικά ερεθίσματα είναι αμφισβητήσιμη. Ενώ μερικές φορές μπορεί να υπάρχουν ενδείξεις πολφικής ζωτικότητας η αντίδραση δεν αντικατοπτρίζει το βαθμό της παρούσας πάθησης. Είναι πιθανή η θετική αντίδραση στη δοκιμασία ενός δοντιού με νεκρό πολφό αν το περιεχόμενο στους ριζικούς σωλήνες είναι υγρό. Πολλές φορές υγιή δόντια δεν αντιδρούν στις δοκιμασίες ζωτικότητας με αποτέλεσμα την ύπαρξη ψευδώς αρνητικών στοιχείων. Επιπλέον επώδυνα ερεθίσματα μπορεί να έχουν αρνητικές επιπτώσεις στη συνεργασία ενός φοβισμένου παιδιού  με τον οδοντίατρο.

Στην άμεση αντιμετώπιση σε ό,τι αφορά τη φλεγμονή του πολφού απαιτείται:

α) η άμεση ανακούφιση από τον πόνο.

Στην περίπτωση που έχουμε νεκρό δόντι με οίδημα απαιτείται:

F Χημικομηχανική προπαρασκευή των ριζών υπό τοπική αναισθησία (χορήγηση αντιβιοτικών αν Θ>38,5°C και διόγκωση λεμφαδένων).

F Μόνο σε κλυδάζοντα ενδοστοματικά αποστήματα κάποια τομή με λεπίδα.

F Εξαγωγή μόνο σε μεγάλες συλλογές πύου.

Στην περίπτωση που έχουμε στιγμιαίο πόνο που παρέρχεται με το αίτιο ή δευτερογενή τερηδόνα κάτω από έμφραξη απαιτείται:

F Άμεση έμφραξη τερηδονικής κοιλότητας

F Αντικατάσταση παλιάς έμφραξης που επανατερηδονίστηκε

F Προσωρινή ευγενολούχος έμφραξη πχ. με IRM και αποκατάσταση την επόμενη ημέρα.

Στην περίπτωση που έχουμε πόνο σε θερμικά ερεθίσματα που εμμένει μετά την απομάκρυνση του αιτίου ή και αποκάλυψη πολφού κατά την απομάκρυνση τερηδόνας τότε γίνεται χορήγηση τοπικού αναισθητικού και πολφοτομή.

Ορισμένες από τις αντενδείξεις για πολφοτομή είναι:

•         συγγενείς καρδιοπάθειες

•         αυτόματος πόνος (ή πόνος τη νύχτα)

•         οίδημα, συρίγγιο

•         ευαισθησία στην επίκρουση

•         παθολογική κινητικότητα

•         εσωτερική ή εξωτερική απορρόφηση

•         περιακρο/μεσορριζική ακτινοδιαύγαση

•         ενασβεστιώσεις πολφού

•         πυώδες ή ορώδες εξίδρωμα από την αποκάλυψη

•         μη ελεγχόμενη αιμορραγία από το ριζικό πολφό

 

Οι ενδείξεις για την ενδοδοντική θεραπεία είναι:

Ø  πυώδες ή ορώδες εξίδρωμα από την αποκάλυψη

Ø  νεκρό δόντι με απόστημα ή συρίγγιο

Ø  κυτταρίτιδα

Ø  εκτεταμένη ακτινοδιαύγαση στη μεσορριζική περιοχή

Ø  μη ελεγχόμενη αιμορραγία από Ρ.Σ.

Η ενδοδοντική θεραπεία δεν ενδείκνυται όταν:

v  υπάρχει ιστορικό συγγενών καρδιοπάθειών,

v  υπάρχει παθολογική εξωτερική απορρόφηση ή και εκτεταμένη φυσιολογική λόγω απόπτωσης,

v  υπάρχει εκτεταμένη μυλική απώλεια ή διάτρηση υποπολφικού τοιχώματος που καθιστούν την ανασύσταση του δοντιού προβληματική.

Η εξαγωγή του δοντιού είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις:

Ø  προχωρημένης (>8) ηλικίας του παιδιού με ανάλογο ρυθμό απορρόφησης ρίζας,

Ø  έκτασης της τερηδόνας μέχρι την επιφάνεια της ρίζας ή εσωτερικά έως τον τριχασμό,

Ø  αδύνατης ή προβληματικής ανασύστασης του δοντιού,

Ø  μη συνειδητοποιημένων οδοντιατρικά οικογενειών αφού τα δόντια θα οδηγηθούν αναπόφευκτα σε απώλεια λόγω ασυνέπειας.

Σε ό,τι αφορά τις γενικότερες νόσους του στόματος όπως είναι η ερπητική ουλοστοματίτιδα, οι άφθες, η ερπητική κυνάγχη σημαντικό ρόλο παίζει η σωστή διάγνωση, η οποία θα οδηγήσει τον οδοντίατρο στη χορήγηση της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής, αλλά και των σωστών οδηγιών που είναι απαραίτητες για τη βελτίωση της κατάστασης του μικρού ασθενούς.

Σε ό,τι αφορά επιπλοκές από προηγούμενους οδοντιατρικούς χειρισμούς αυτές συνίσταται κυρίως σε φλεγμονές μετά από εξαγωγές και σε δάγκωμα του χείλους, της γλώσσας ή του εσωτερικού του μάγουλου ιδιαίτερα μετά από οδοντιατρική θεραπεία όταν το παιδί είναι μουδιασμένο από την τοπική αναισθησία. Ο οδοντίατρος μετά από την κλινική εξέταση θα κάνει εκτίμηση της κατάστασης και θα αποφασίσει αν είναι απαραίτητη κάποια παρέμβαση από την πλευρά του, εκτός από τη χορήγηση αναλγητικών και ίσως αντιβιοτικής αγωγής αν αυτό κριθεί απαραίτητο.

Βιβλιογραφία

- Κοτσάνος Ν., Παιδοδοντιατρική Μέρος ΙΙ-Κλινικές Διαδικασίες, Εκδόσεις Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης 2010-2011.

- Cameron A., Widmer R.,Κλινικός Οδηγός Παιδοδοντιατρικής, εκδόσεις Mosby 2008.

- AAPD, Guideline on Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth, revised 2009.

Διαβάστε περισσότερα