ΤΡΑΥΜΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗ

Αιτιολογία και εξέταση οδοντικού τραύματος νεογιλού και μόνιμου φραγμού.

Πολλοί είναι οι παράγοντες που προκαλούν τον τραυματισμό των νεογιλών και μόνιμων δοντιών. Οι παράμετροι είναι βιολογικές, ψυχολογικές και συμπεριφορικές.

     Συγκεκριμένα

     Σύμφωνα με την AAPD ο σημαντικότερος λόγος τραυματισμού των νεογιλών δοντιών είναι οι πτώσεις και οι συγκρούσεις λόγω της αναπτυσσόμενης ικανότητας των νηπίων για βάδιση αλλά ταυτόχρονα ανικανότητας για ελεγχόμενο τρέξιμο. Πιο συχνός τόπος ατυχήματος είναι το σπίτι με 38% και μετά το σχολείο 32% , πιο συχνά σημεία πτώσης και σύγκρουσης είναι το σκληρό έδαφος, το πάτωμα και τα σκαλιά. Κορύφωση των ατυχημάτων συμβαίνει στα 2-3 έτη.

Οι βιολογικοί παράγοντες που επηρεάζουν τον τύπο του τραύματος είναι η ποιότητα του στηρικτικού οστού που έχει μειωμένη σκληρότητα στα παιδιά και το κοντό ύψος των ριζών. Ο δεύτερος λόγος για τον τραυματισμό των νεογιλών δοντιών παραμένει η κακοποίηση. Σε υποψία για κακοποίηση ή παραμέληση μπορεί να βάλει τον θεράποντα ιατρό η καθυστέρηση στην εξέταση( επίσκεψη).

     Στα μόνιμα δόντια μετά την πτώση πρόσκρουση σε σκληρό ανένδοτο αντικείμενο παρουσιάζονται τραυματισμοί στα αυτοκινητιστικά ατυχήματα ή με ποδήλατο, στη βία και στα σπορ. Η παρεμβολή μαλακών μορίων ή η πρόσκρουση σε μαλακό αντικείμενο οδηγεί σε τραύμα των περιοδοντικών ιστών.  Όλα τα σπορ είναι επικίνδυνα λόγω της επαφής με σκληρές επιφάνειες και λόγω της έντονης σωματικής επαφής. Προφανώς για κοινωνικούς λόγους σε κάθε χώρα τα στατιστικά για την αιτιολογία των τραυμάτων διαφοροποιούνται. Για παράδειγμα χαρακτηριστικοί λόγοι για κατάγματα μύλης είναι σπορ του πάγου τα οποία στη χώρα μας στερούμαστε.  Η ακαδημία προτείνει τη χρήση προστατευτικών μέσων στα σπορ για την αποφυγή τέτοιων συνεπειών. Οι μισοί από αυτούς τους τραυματισμούς συμβαίνουν στο σχολείο στα παιδιά με μεικτό ή μόνιμο φραγμό.

Στους βιολογικούς παράγοντες είναι η αυξημένη οριζόντια πρόταξη των άνω τομέων. Αν η τελευταία είναι 0-6mm τότε το ποσοστό διπλασιάζεται ενώ πρόταξη πάνω από 6mm τριπλασιάζει τον κίνδυνο για τραυματισμό. Στην κατηγορία ατόμων υψηλού κινδύνου είναι και οι ασθενείς με κοντό χείλος. Τέλος τα άτομα που έχουν επιληπτικές κρίσεις εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο τραύματος. Πιο συγκεκριμένα σε αναδρομική μελέτη το 1978 σε 437 επιληπτικά  άτομα βρέθηκε πως το 52% αυτών των ασθενών είχε χτυπήσει επανειλημμένα στα δόντια. Κίνδυνο να τραυματιστούν διατρέχουν επίσης και οι ασθενείς με αναπηρία και υπερκινητικότητα.  

Εξέταση

Λήψη ιστορικού

Κατά τη λήψη του ιστορικού πρέπει να ερωτηθούν τα παρακάτω

1)     Όνομα ασθενούς, ηλικία, φύλο, διεύθυνση, τηλέφωνο?

Εκτός από την προφανή χρησιμότητα των παραπάνω στοιχείων η ικανότητα του ασθενή να δώσει τις ζητούμενες πληροφορίες μπορεί επίσης να δώσει στοιχεία για πιθανή εγκεφαλική εμπλοκή ή τη γενική πνευματική κατάσταση.

2)     Πότε συνέβη το ατύχημα?

Ο χρόνος που μεσολαβεί από τον τραυματισμό μέχρι την αντιμετώπιση επηρεάζει το αποτέλεσμα της επανεμφύτευσης εκγομφομένων δοντιών. Επιπλέον η επιτυχία της θεραπείας δοντιών που έχουν υποστεί χαλάρωση, κάταγμα μύλης με ή χωρίς αποκάλυψη πολφού ή και κάταγμα οστού μπορεί να επηρεαστεί από την καθυστερημένη αντιμετώπιση. Επίσης καθυστέρηση στην αναζήτηση θεραπείας ενδέχεται να υποκρύπτει πιθανή παιδική κακοποίηση, αν ο ασθενής είναι μικρής ηλικίας.

3)     Πού συνέβη το ατύχημα?

Η παραπάνω πληροφορία είναι απαραίτητη τόσο για λόγους νομικής κάλυψης όσο και για τεκμηρίωση της ανάγκης κάλυψης με το αντιτετανικό εμβόλιο.

4)     Πως συνέβη το ατύχημα?

Η φύση του ατυχήματος παρέχει πολλές πληροφορίες σχετικά με τον τύπο του τραύματος που αναμένεται. Για παράδειγμα ένα κτύπημα στον πώγωνα συνήθως προκαλεί κάταγμα στην γενειακή σύμφυση ή στην περιοχή του κονδύλου καθώς και κατάγματα μύλης-ρίζας σε γομφίους και προγομφίους. Ατυχήματα στα οποία το παιδί έχει υποστεί πτώση με κάποιο αντικείμενο στο στόμα συνήθως προκαλείται μετατόπιση των δοντιών σε παρειακή κατεύθυνση. Στις περιπτώσεις νεαρών παιδιών ή και γυναικών με παρουσία πολλαπλών τραυμάτων στους μαλακούς ιστούς σε διαφορετικά στάδια επούλωσης και όταν συνυπάρχει με μια έντονη διαφωνία ανάμεσα στα κλινικά σημεία και το αναφερόμενο ιστορικό πρέπει να υποψιαζόμαστε την παρουσία του battered παιδιού ή γυναίκας και να παραπέμπουμε τον ασθενή για ιατρική εξέταση.

5)     Αν ο ασθενής είχε χάσει τις αισθήσεις του?

Σε θετική απάντηση ο ασθενής παραπέμπεται για ιατρική εξέταση κάτι που δεν αποκλείει την παροχή άμεσης επείγουσας οδοντιατρικής φροντίδας όπως είναι η επαναμφύτευση εκγομφομένου δοντιού.

6)     Αν υπάρχουν προηγούμενα τραύματα στα δόντια?

Κάποια παιδιά είναι πιο επιρρεπή σε τραυματισμούς (πχ ενασχόληση με αθλητισμό). Μια τέτοια πληροφορία μπορεί να επηρεάσει τη θεραπευτική αντιμετώπιση.

7)     Αν υπάρχει αλλαγή στη σύγκλειση?

Αλλαγές στη σύγκλειση υποδεικνύουν πιθανή οδοντική εξάρθρωση, κάταγμα στους κονδύλους ή κατάγματα σε φατνιακό οστό και γνάθους.

8)     Αν υπάρχει αυξημένη ευαισθησία στις αλλαγές θερμοκρασίας?

Παρατηρείται σε δόντια που έχουν υποστεί κάταγμα μύλης με εμπλοκή οδοντίνης,

9)     Ιατρικό ιστορικό?

Δίνεται ιδιαίτερη σημασία στην ύπαρξη αλλεργίας σε κάποιο φάρμακα ή υλικό, αιματικές διαταραχές ή άλλες καταστάσεις που μπορεί να επηρεάσουν τη θεραπεία.

10)  Αν έχει προηγηθεί θεραπεία του δοντιού αλλού?

Προηγούμενη θεραπεία όπως η ακινητοποίηση ή επαναμφύτευση του δοντιού        πρέπει να ληφθούν υπόψη πριν προχωρήσουμε σε περαιτέρω θεραπεία. Είναι επίσης σημαντικό να γνωρίζουμε το μέσο διατήρησης του εκγομφωμένου δοντιού.

Κλινική εξέταση

1)     Καταγραφή εξωστοματικών πληγών και ψηλάφηση του σκελετού του προσώπου. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην ύπαρξη ασυμμετρίας προσώπου (χαρακτηριστική σε κατάγματα γνάθου) , μειωμένη διάνοιξη στόματος ενδεικτική σε κάταγμα της ΚΦΓΔ, ευαισθησία κατά την ψηλάφηση του σκελετού που δηλώνει κατάγματα γνάθου. Ύπαρξη αιματώματος στην περιοχή του γενείου έχει ιδιαίτερη σημασία καθώς μπορεί να σχετίζεται με πιθανό κάταγμα της γνάθου στη σύμφυση ή τον κόνδυλο.

2)     Καταγραφή τραυματισμού του στοματικού βλεννογόνου και ούλων καθώς και υποβλεννογόνιας αιμορραγίας προερχόμενη από κάταγμα του υποκείμενου οστού της γνάθου.

3)     Εξέταση μύλης δοντιών για παρουσία και έκταση καταγμάτων, αποκάλυψη πολφού, ή αλλαγές στο χρώμα

4)     Καταγραφή μετατόπισης δοντιού ( ενσφήνωση, προς τα έξω μετατόπιση, πλάγια μετατόπιση ή εκγόμφωση)

5)     Διαταραχές στη σύγκλειση

6)     Μη φυσιολογική κινητικότητα δοντιών ή φατνιακής απόφυσης

Τεστ κινητικότητας

Είναι απαραίτητο για την διάγνωση τραυματισμοί που προκαλούν κινητικότητα μεμονωμένων δοντιών (εξάρθρωση δοντιού) ή κινητικότητα ομάδας δοντιών ( πιθανό κάταγμα φατνιακής απόφυσης) . Ο βαθμός της κινητικότητας θα πρέπει να καταγραφεί ως εξής:

0= απουσία χαλάρωσης ή αλλαγής

1= οριζόντια χαλάρωση ≤ 1χιλ

2= οριζόντια χαλάρωση > 1 χιλ

3= κατακόρυφη χαλάρωση ( αξονική)

Ο τύπος της εξάρθρωσης μπορεί να σχετίζεται με το βαθμό της κινητικότητας. Επιπλέον τυπικό σημάδι κατάγματος φατνιακής απόφυσης αποτελεί η μετακίνηση των γειτονικών δοντιών όταν εξετάζει η κινητικότητα ενός μεμονωμένου δοντιού. Πρέπει επίσης να έχουμε υπόψη τη φυσιολογική κινητικότητα που παρουσιάζουν τα υπό ανατολή δόντια καθώς και τα νεογιλά δόντια στα οποία έχει ξεκινήσει η φυσιολογική διαδικασία απορρόφησης των ριζών.

7)     Ψηλάφηση της φατνιακής απόφυσης

8)     Ευαισθησία των δοντιών στην επίκρουση και αλλαγές στον ήχο

Τεστ επίκρουσης

Ευαισθησία στην ψηλάφιση ή στην επίκρουση αποτελεί ένδειξη βλάβης στον περιοδοντικό σύνδεσμο και πρέπει να πραγματοποιείται με προσοχή καθώς κάποια δόντια είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να διεξάγεται με την άσκηση ελαφριάς δακτυλικής πίεσης αρχικά πριν την χρήση της λαβής του κατόπτρου με κατεύθυνση κατακόρυφη και οριζόντια. Επιπλέον η δοκιμασία επίκρουσης παρέχει πληροφορίες και για τη σχέση ανάμεση στο δόντι και το γειτονικό οστό. Ένας σκληρός , μεταλλικός ήχος που παράγεται μετά από επίκρουση του δοντιού σε οριζόντια κατεύθυνση αποτελεί ένδειξη πλάγιας μετατόπισης ή ενσφήνωσης ενώ παρόμοιος ήχος σε επόμενη επανεξέταση υποδεικνύει αγκύλωση του δοντιού. Ένας υπόκωφος ήχος συνδέεται με χαλάρωση ή προς τα μερική εκγόμφωση.

9)     Αντίδραση του δοντιού στα τεστ πολφικής ευαισθησίας

Tεστ ευαισθησίας

1. Θερμικά

Τα αποτελέσματα από τα θερμικά τεστ δεν είναι αναπαραγώγιμα όσον αφορά τη διαβάθμιση της έντασης του ερεθίσματος ενώ ακόμα και φυσιολογικός πολφικός ιστός μπορεί να δώσει μια αρνητική ένδειξη. Μια θετική αντίδραση συνήθως είναι ένδειξη ζωντανού πολφού αλλά μπορεί να εμφανισθεί και σε μη ζωντανό πολφό όπως στην περίπτωση της γαγγραινώδης πολφίτιδας κατά την οποία το ζεστό ερέθισμα προκαλεί θερμική διαστολή των υγρών στην πολφική κοιλότητα ασκώντας πίεση στους φλεγμαίνοντες περιοδοντικούς ιστούς.

Θερμή γουταπέρκα: Θέρμανση ραβδίου γουταπέρκας 5χιλ για 2¨ πάνω από φλόγα και τοποθέτηση στο μέσο τριτημόριο της παρειακής επιφάνειας του δοντιού. Μη αναπαραγώγιμη μέθοδος με αμφίβολη εγκυρότητα.

Πάγος : Η αντίδραση στο ερέθισμα εξαρτάται από τη διάρκεια αυτού. Διάρκεια 5-8 ¨ αυξάνει την ευαισθησία της δοκιμασίας. Μη αναπαραγώγιμη μέθοδος με αμφίβολη εγκυρότητα.

Αιθυλική χλωρίδη: Ισχύουν τα ίδια μειονεκτήματα με τις προηγούμενες μεθόδους με τη διαφορά ότι δίνει πιο συνεχή αποτελέσμα.

Καρβονικό διοξείδιο: Δίνει συνεχή και έγκυρα αποτελέσματα ακόμα και σε ανώριμα δόντια. Η μέθοδος αυτή επιτρέπει τη εξέταση της ζωτικότητας ακόμα και σε δόντια που είναι καλυμμένα από προσωρινή στεφάνη ή ακινητοποίηση. Μειονεκτήματα της μεθόδου αποτελούν ο κίνδυνος πρόκλησης ρωγμών εξαιτίας της πολύ χαμηλής θερμοκρασίας ή αλλαγών στον πολφό μετά από παρατεταμένη έκθεση στο ερέθισμα.

Διχλωρική διφθοριομεθάνη: Δοκιμασία ψυχρού κατά την οποία ένα σπρευ απελευθερώνεται σε θερμοκρασία -28 πάνω στην επιφάνεια της αδαμαντίνης. Παρουσιάζει τα ίδια χαρακτηριστικά και μειονεκτήματα με την προηγούμενη μέθοδο.

2. Ηλεκτρική δοκιμασία πολφού

Αποτελεί το  πιο σύγχρονο τεστ εκτίμησης της νευροαγγειακής κατάστασης του πολφού των τραυματισμένων δοντιών . Η τοποθέτηση του ηλεκτροδίου πρέπει να είναι όσο το δυνατό πιο κοντά στο κοπτικό άκρο. Είναι γνωστό ότι η εγκυρότητα της ηλεκτρικής δοκιμασίας είναι περιορισμένη σε αναπτυσσόμενα δόντια. Επιπλέον η απουσία αντίδρασης στη ΗΔΠ δεν θα πρέπει αυτόματα να λαμβάνεται ως ένδειξη πολφικής νέκρωσης είτε σε αναπτυσσόμενα είτε σε ώριμα δόντια. Σε περίπτωση που το δόντι αντιδρά κατά την πρώτη εξέταση μετά το ατύχημα , αποτελεί μια θετική βάση για σύγκριση στους επακόλουθους επανελέγχους. Στα νεογιλά δόντια η χρήση της τεχνικής ενδέχεται να εμφανίσει δυσκολίες εξαιτίας έλλειψης συνεργασίας.

3. Laser Doppler Flowmetry

Ενώ η ηλεκτρική δοκιμασία πολφού εκτιμά τα νευρικά αποθέματα του δοντιού η LDF εκτιμά την παρουσία λειτουργικών αγγειακών αποθεμάτων. Η νευρική αναγέννηση ενός τραυματισμένου πολφού είναι πιο αργή από την αγγειακή αναγέννηση . Έτσι το σύστημα LDF είναι πιο ευαίσθητο από την ηλεκτρική δοκιμασία και τις θερμικές δοκιμασίες ζωτικότητας οι οποίες σχετίζονται με την αναγέννηση των νεύρων. Τέλος η δοκιμασία LDF εμφανίζει καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την ευαισθησία και την ειδικότητα ζώντων δοντιών και δοντιών με γνωστή πολφική νέκρωση σε σχέση με την ηλεκτρική δοκιμασία και τις θερμικές δοκιμασίες ζωτικότητας.

Ακτινογραφική εξέταση

Πολλαπλές ακτινογραφίες σε διαφορετική γωνίωση προσφέρουν την πιο έγκυρη πληροφόρηση σχετικά με τις αλλαγές στο οδοντοφατνιακό σύμπλεγμα που ακολουθούν τις τραυματικές βλάβες. Συνιστάται η λήψη ακτινογραφίας δήξεως σε συνδυασμό με τρεις περιακρορριζικές διαφορετικής γωνίωσης με την τεχνική της διχοτόμου, έτσι ώστε να εκτιμηθεί η έκταση του τραύματος. Ιδιαίτερη χρησιμότητα παρουσιάζει η παραπάνω τεχνική στα κατάγματα ρίζας, καθώς διαγώνια κατάγματα ρίζας συχνά διαφεύγουν με την απλή μονή ακτινογράφηση. Μια άλλη εφαρμογή της ακτινογραφίας αποτελεί η εξέταση παρουσίας ενσφηνωμένων ξένων σωμάτων στις πληγές των μαλακών ιστών. Η ανίχνευση τέτοιων σωμάτων μπορεί αρχικά να επιτευχθεί με την ψηλάφηση των χειλιών για ξένα σώμα αλλά για να επιβεβαιωθεί η όχι η ύπαρξη τους είναι απαραίτητη η λήψη ακτινογραφίας. Η ακτινοβόληση μειώνεται κατά 25-50% από την φυσιολογική ακτινοβόληση σκληρών οδοντικών ιστών επιτρέποντας την εμφάνιση μη οργανικών υλικών όπως θραυσμένα τμήματα δοντιού, γυαλί, χαλίκι αλλά όχι οργανικών υλικών όπως ξύλο και ύφασμα τα οποία δε θα αποτυπωθούν στην ακτινογραφία.

Όσον αφορά την εξέταση πολύ νεαρών παιδιών είναι συχνά αναγκαίο να ασκηθεί ήπιος περιορισμός έτσι ώστε να εξασφαλιστεί η λεπτομερής εξέταση. Η θέση στην οποία εξετάζεται είναι γόνατο προς γόνατο με το παιδί να ξαπλώνει στα γόνατα της μητέρας η οποία ταυτόχρονα ακινητοποιεί τα πόδια και τα χέρια ενώ το κεφάλι βρίσκεται στα γόνατα του οδοντιάτρου. Η ακτινογράφηση της περιοχής γίνεται πάλι με τη βοήθεια του γονέα ο οποίος κρατάει τόσο το παιδί όσο και το ακτινογραφικό πλακίδιο. Τόσο το παιδί όσο και ο γονέας κοιτούν προς την ίδια κατεύθυνση και το αριστερό χέρι του γονέα ακινητοποιεί το σώμα και τα χέρια του παιδιού ενώ το δεξί σταθεροποιεί το πλακίδιο. Εναλλακτικά το δεξί χέρι του γονέα σταθεροποιεί την κεφαλή του παιδιού ενώ το αριστερό ωθεί και σταθεροποιεί την κάτω γνάθο σε θέση σύγκλεισης πάνω στο πλακίδιο.