ΕΚΤΑΚΤΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ

Το επείγον περιστατικό (εκτός τραύματος). Διάγνωση, σχέδιο θεραπείας, άμεση αντιμετώπιση, φάρμακα, αποκατάσταση.

Στην Οδοντιατρική τα επείγοντα περιστατικά αφορούν συνήθως σε οδοντικό πόνο ή σε τραύμα στα δόντια και στη γναθοπροσωπική περιοχή. Η αντιμετώπιση μπορεί να γίνει αποκλειστικά στο ιατρείο.

Το επείγον περιστατικό που δε σχετίζεται όμως με το τραύμα αφορά συνήθως πόνο, ο οποίος μπορεί να συνοδεύεται και από οίδημα, κυτταρίτιδα ή πυρετό.

Ο πόνος μπορεί να αφορά:

α) φλεγμονή του πολφού

β) στιγμιαίο πόνο που παρέρχεται με το αίτιο

γ) γενικότερες νόσους του στόματος του παιδιού

δ) επιπλοκές από προηγούμενους οδοντιατρικούς χειρισμούς

 

Για να γίνει σωστή διάγνωση απαραίτητο είναι:

1. Να γίνει σωστή λήψη ιατρικού ιστορικού. Σε περίπτωση συνυπάρχουσας συστηματικής νόσου απαιτείται επικοινωνία με το θεράποντα ιατρό του παιδιού.
2. Να γίνει σωστή λήψη οδοντιατρικού ιστορικού.
3. Να γίνει ολοκληρωμένη ενδοστοματική και εξωστοματική κλινική εξέταση.
4. Να γίνει σωστή ακτινογραφική εξέταση. Αυτή περιλαμβάνει ακτινογραφίες δείξεως και περιακρορριζικές. Πρέπει επίσης να έχουμε υπόψη μας ότι είναι πιθανή η μη απεικόνιση καμίας βλάβης σε δόντια με παθολογικό πολφό και αρχόμενη απώλεια οστικής μάζας.

Μετά τη διάγνωση ακολουθεί η διαμόρφωση του σχεδίου θεραπείας για τη δημιουργία του οποίου ο οδοντίατρος πρέπει να λάβει υπόψη του τα εξής:

-          Την ευερεθιστότητα του παιδιού λόγω ύπαρξης πόνου και φλεγμονής.

-          Το άγχος και την ανησυχία των γονέων.

-          Την ανάγκη ή όχι για αναζήτηση άμεσης λύσης με τον περιορισμό ή και την εξάλειψη του πόνου και της φλεγμονής.

-          Τις εναλλακτικές επιλογές που μπορεί να υπάρχουν (πχ αντιμετώπιση με γενική αναισθησία στην περίπτωση μη επίτευξής συνεργασίας.

 

Δεν πρέπει επίσης να ξεχνάμε ότι τα μέσα που διαθέτει ο οδοντίατρος για την επίτευξη συνεργασίας είναι:

q  Τεχνικές επικοινωνίας 

q   Παρουσία ή απουσία γονέα

q   Σωματικός περιορισμός

q   Γενική αναισθησία

Σε ό,τι αφορά το σωματικό περιορισμό η AAPD αναφέρει ότι ενδείκνυται σε:

q  Παιδιά που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση ή/και μικρής έκτασης οδοντιατρική θεραπεία και δεν μπορούν να συνεργαστούν λόγω ανωριμότητας.

q   Άτομα που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση ή/και μικρής έκτασης οδοντιατρική θεραπεία και αδυνατούν να συνεργαστούν λόγω σωματικής ή/και πνευματικής ανικανότητας.

q   Όταν η ασφάλεια του ασθενούς ή/και του οδοντιάτρου τίθεται σε κίνδυνο χωρίς τη χρήση κάποιου είδους περιορισμού.

Σε ό,τι αφορά τη γενική αναισθησία  η AAPD αναφέρει ότι ενδείκνυται σε:

q  Μη συνεργάσιμα παιδιά που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση ή/και μεγάλης έκτασης οδοντιατρική θεραπεία.

Σε ό,τι αφορά τη φλεγμονή του πολφού συμπτώματα παρατεταμένου, αυτόματου ή κατά τη διάρκεια της νύχτας πόνου υποδεικνύουν την ύπαρξη μη αναστρέψιμης πολφίτιδας ή αποστήματος. Η προσεκτική εξωστοματική και ενδοστοματική κλινική εξέταση είναι σημαντική. Τα σημεία και συμπτώματα στα οποία πρέπει να επικεντρώσουμε την προσοχή μας είναι:

-          Το εύρος της κοιλότητας. Κοιλότητες με εύρος μεγαλύτερο από το μισό της διαφυματικής απόστασης ενός νεογιλού γομφίου βρέθηκε ότι παρουσιάζουν σχεδόν πάντοτε μερική φλεγμονή στα αντίστοιχα πολφικά κέρατα.

-          Το οίδημα. Το οίδημα μπορεί να εμφανιστεί ενδοστοματικά κοντά στο προσβεβλημένο δόντι και εξωστοματικά με τη μορφή κυτταρίτιδας στην αντίστοιχη περιοχή. Προκαλείται από ενδοστική εξαγγείωση και συλλογή φλεγμονώδους υγρού το οποίο σχετίζεται με νεκρωτικές διεργασίες στον πολφό. Στα παιδιά  πιο συχνά παρατηρείται κυτταρίτιδα του προσώπου από ότι απόστημα με μεγάλη συλλογή πύου. Πολύ συχνά εμφανίζεται και πυρετός. Επίσης παρατηρείται πόνος στην πλειονότητα των περιπτώσεων, εκτός και εάν η λοίμωξη έχει διατρήσει το φλοιώδες οστό. Λοιμώξεις της κάτω γνάθου μπορεί να εξαπλωθούν προκαλώντας την καταστολή της αναπνευστικής λειτουργίας.

-          Η ευσειστότητα. Το αν πρόκειται για παθολογική ή φυσιολογική καθορίζεται από την ακτινογραφική εκτίμηση. Η ευσειστότητα που προκαλείται λόγω οιδήματος σχετίζεται με μη ζωντανό πολφό νεογιλού δοντιού.

-          Η επίκρουση. Πόνος που προκαλείται από πίεση σε ένα δόντι σημαίνει ότι οι στηρικτικοί περιοδοντικοί ιστοί φλεγμαίνουν. Συνήθως ο πόνος από επικρουστικά σχετίζεται με μη ζωντανό πολφό.

-          Οι δοκιμασίες ζωτικότητας. Η αξιοπιστία της δοκιμασίας ζωτικότητας των νεογιλών δοντιών με ηλεκτρικά ή θερμικά ερεθίσματα είναι αμφισβητήσιμη. Ενώ μερικές φορές μπορεί να υπάρχουν ενδείξεις πολφικής ζωτικότητας η αντίδραση δεν αντικατοπτρίζει το βαθμό της παρούσας πάθησης. Είναι πιθανή η θετική αντίδραση στη δοκιμασία ενός δοντιού με νεκρό πολφό αν το περιεχόμενο στους ριζικούς σωλήνες είναι υγρό. Πολλές φορές υγιή δόντια δεν αντιδρούν στις δοκιμασίες ζωτικότητας με αποτέλεσμα την ύπαρξη ψευδώς αρνητικών στοιχείων. Επιπλέον επώδυνα ερεθίσματα μπορεί να έχουν αρνητικές επιπτώσεις στη συνεργασία ενός φοβισμένου παιδιού  με τον οδοντίατρο.

Στην άμεση αντιμετώπιση σε ό,τι αφορά τη φλεγμονή του πολφού απαιτείται:

α) η άμεση ανακούφιση από τον πόνο.

Στην περίπτωση που έχουμε νεκρό δόντι με οίδημα απαιτείται:

F Χημικομηχανική προπαρασκευή των ριζών υπό τοπική αναισθησία (χορήγηση αντιβιοτικών αν Θ>38,5°C και διόγκωση λεμφαδένων).

F Μόνο σε κλυδάζοντα ενδοστοματικά αποστήματα κάποια τομή με λεπίδα.

F Εξαγωγή μόνο σε μεγάλες συλλογές πύου.

Στην περίπτωση που έχουμε στιγμιαίο πόνο που παρέρχεται με το αίτιο ή δευτερογενή τερηδόνα κάτω από έμφραξη απαιτείται:

F Άμεση έμφραξη τερηδονικής κοιλότητας

F Αντικατάσταση παλιάς έμφραξης που επανατερηδονίστηκε

F Προσωρινή ευγενολούχος έμφραξη πχ. με IRM και αποκατάσταση την επόμενη ημέρα.

Στην περίπτωση που έχουμε πόνο σε θερμικά ερεθίσματα που εμμένει μετά την απομάκρυνση του αιτίου ή και αποκάλυψη πολφού κατά την απομάκρυνση τερηδόνας τότε γίνεται χορήγηση τοπικού αναισθητικού και πολφοτομή.

Ορισμένες από τις αντενδείξεις για πολφοτομή είναι:

•         συγγενείς καρδιοπάθειες

•         αυτόματος πόνος (ή πόνος τη νύχτα)

•         οίδημα, συρίγγιο

•         ευαισθησία στην επίκρουση

•         παθολογική κινητικότητα

•         εσωτερική ή εξωτερική απορρόφηση

•         περιακρο/μεσορριζική ακτινοδιαύγαση

•         ενασβεστιώσεις πολφού

•         πυώδες ή ορώδες εξίδρωμα από την αποκάλυψη

•         μη ελεγχόμενη αιμορραγία από το ριζικό πολφό

 

Οι ενδείξεις για την ενδοδοντική θεραπεία είναι:

Ø  πυώδες ή ορώδες εξίδρωμα από την αποκάλυψη

Ø  νεκρό δόντι με απόστημα ή συρίγγιο

Ø  κυτταρίτιδα

Ø  εκτεταμένη ακτινοδιαύγαση στη μεσορριζική περιοχή

Ø  μη ελεγχόμενη αιμορραγία από Ρ.Σ.

Η ενδοδοντική θεραπεία δεν ενδείκνυται όταν:

v  υπάρχει ιστορικό συγγενών καρδιοπάθειών,

v  υπάρχει παθολογική εξωτερική απορρόφηση ή και εκτεταμένη φυσιολογική λόγω απόπτωσης,

v  υπάρχει εκτεταμένη μυλική απώλεια ή διάτρηση υποπολφικού τοιχώματος που καθιστούν την ανασύσταση του δοντιού προβληματική.

Η εξαγωγή του δοντιού είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις:

Ø  προχωρημένης (>8) ηλικίας του παιδιού με ανάλογο ρυθμό απορρόφησης ρίζας,

Ø  έκτασης της τερηδόνας μέχρι την επιφάνεια της ρίζας ή εσωτερικά έως τον τριχασμό,

Ø  αδύνατης ή προβληματικής ανασύστασης του δοντιού,

Ø  μη συνειδητοποιημένων οδοντιατρικά οικογενειών αφού τα δόντια θα οδηγηθούν αναπόφευκτα σε απώλεια λόγω ασυνέπειας.

Σε ό,τι αφορά τις γενικότερες νόσους του στόματος όπως είναι η ερπητική ουλοστοματίτιδα, οι άφθες, η ερπητική κυνάγχη σημαντικό ρόλο παίζει η σωστή διάγνωση, η οποία θα οδηγήσει τον οδοντίατρο στη χορήγηση της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής, αλλά και των σωστών οδηγιών που είναι απαραίτητες για τη βελτίωση της κατάστασης του μικρού ασθενούς.

Σε ό,τι αφορά επιπλοκές από προηγούμενους οδοντιατρικούς χειρισμούς αυτές συνίσταται κυρίως σε φλεγμονές μετά από εξαγωγές και σε δάγκωμα του χείλους, της γλώσσας ή του εσωτερικού του μάγουλου ιδιαίτερα μετά από οδοντιατρική θεραπεία όταν το παιδί είναι μουδιασμένο από την τοπική αναισθησία. Ο οδοντίατρος μετά από την κλινική εξέταση θα κάνει εκτίμηση της κατάστασης και θα αποφασίσει αν είναι απαραίτητη κάποια παρέμβαση από την πλευρά του, εκτός από τη χορήγηση αναλγητικών και ίσως αντιβιοτικής αγωγής αν αυτό κριθεί απαραίτητο.

Βιβλιογραφία

- Κοτσάνος Ν., Παιδοδοντιατρική Μέρος ΙΙ-Κλινικές Διαδικασίες, Εκδόσεις Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης 2010-2011.

- Cameron A., Widmer R.,Κλινικός Οδηγός Παιδοδοντιατρικής, εκδόσεις Mosby 2008.

- AAPD, Guideline on Pulp Therapy for Primary and Immature Permanent Teeth, revised 2009.