ΠΑΙΔΙΚΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ...ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟΥΣ ΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΚΟΥΣ ΙΣΤΟΥΣ

Νεανικός διαβήτης και συσχέτιση με περιοδοντικές νόσους

Συγκεκριμένες ενδοκρινικές διαταραχές, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και ο υπερπαραθυροειδισμός συσχετίζονται με αυξημένη προδιάθεση για εμφάνιση νόσων του περιοδοντίου με μηχανισμούς που συνεχώς διευκρινίζονται. Ακόμη, οι διακυμάνσεις των γεννητικών ορμονών επηρεάζουν τους περιοδοντικούς ιστούς και ευνοούν την ανάπτυξη περιοδοντικής φλεγμονής.

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι ένα μεταβολικό νόσημα που χαρακτηρίζεται από υψηλά επίπεδα γλυκόζης στο αίμα(υπεργλυκαιμία). Η βάση της διαταραχής αυτής στο μεταβολισμό των υδατανθράκων είναι η ανεπαρκής δράση της ινσουλίνης στους ιστούς-στόχους. Η τελευταία οφείλεται είτε σε διαταραχή της έκκρισης ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος ή και σε ελαττωμένη ανταπόκριση των ιστών στην ινσουλίνη (ινσουλινική αντίσταση)

Σύμφωνα με την τελευταία ταξινόμηση της ADA (American Diabetes Association) το 1997, οι δυο πιο συχνοί τύποι διαβήτη είναι

ο διαβήτης τύπου 1(παλαιότερα: ινσουλινοεξαρτώμενος) με κύρια διαταραχή στην έκκριση ινσουλίνης λόγω καταστροφής των β-κυττάρων του παγκρέατος

 

 και ο διαβήτης τύπου 2 ( μη ινσουλινοεξαρτώμενος) που είναι ο πιο συχνός και οφείλεται σε συνδυασμό διαταραχών στην έκκριση και στη δράση της ινσουλίνης.

Η ταξινόμηση αυτή βασίζεται στη διαφορετική παθοφυσιολογία των δύο τύπων και όχι όπως στην παλαιότερη ταξινόμηση στην ανάγκη θεραπευτικής χορήγησης ινσουλίνης που πολλές φορές απαιτείται και στους δύο τύπους διαβήτη(American Diabetes Association 1997).

Ο σακχαρώδης διαβήτης(ΣΔ) αποτελεί το συχνότερο μεταβολικό-ενδοκρινικό νόσημα της παιδικής ηλικίας σε όλες τις χώρες του κόσμου με μία όμως εντυπωσιακή γεωγραφική ανισοκατανομή, γεγονός που πιθανόν σχετίζεται με την αιτιοπαθογένεια της νόσου. Έτσι ενώ στις ασιατικές χώρες (Κίνα, Ιαπωνία , Κορέα) η συχνότητα είναι μικρότερη από 1/100000 παιδιά ανά έτος, στις ΗΠΑ είναι περίπου 15/100000 παιδιά ανά έτος και στις Σκανδιναβικές χώρες περισσότερα από 30/100000 παιδιά ανά έτος με τη μεγαλύτερη συχνότητα να παρατηρείται στην Φινλανδία. Για την Βόρειο Ελλάδα η αναφερόμενη συχνότητα είναι 6,4/100000 ανά έτος, ενώ για την περιοχή των Αθηνών είναι 9,3/100000 ανά έτος. Προσβάλλει εξίσου αγόρια και κορίτσια και είναι σπάνιος πριν την ηλικία του 1 έτους, με τη συχνότητά του να αυξάνει προοδευτικά στην πρώτη σχολική ηλικία και να φτάνει το μέγιστο στην εφηβεία.

Ο νεανικός ΣΔ αντίστοιχα με τον ΣΔ των ενηλίκων αποτελεί επίσης μία ετερογενή ομάδα παθήσεων, διαφορετικής αιτιολογίας και παθογένειας, που ως κοινό χαρακτηριστικό έχουν τον ανεπαρκή μεταβολισμό της γλυκόζης. Η ετερογένεια αυτή του μεταβολικού συνδρόμου οδήγησε σε πολλές προσπάθειες ταξινόμησης που όμως αναθεωρούνται συνεχώς. Σχηματικά τους διάφορους τύπους του ΣΔ μπορούμε να τους κατατάξουμε σε 4 κατηγορίες( πίνακας 1)

Αιτιολογική ταξινόμηση του σακχαρώδη διαβήτη
Τύπος 1	Τύπος 2	Άλλοι ειδικοί τύποι	Διαβήτης κύησης
Συχνότερος στα παιδιά	Μεγαλύτερα παιδιά, παχύσαρκα, με θετικό οικογενειακό ιστορικό	Διαταραχές β-κυττάρων
		Διαταραχές ινσουλίνης
		Λοιμώξεις(ερυθρά)
		Φάρμακα(κορτικοστεροειδή)
		Ανεπάρκεια παγκρέατος
		Ενδοκρινικά νοσήματα

Ο ΣΔ 1 αντιπροσωπεύει το 5-10% περίπου του ολικού διαβητικού πληθυσμού, ενώ ο ΣΔ 2 το 85-90%. Στο σύνολο όμως παιδιών και εφήβων ο ΣΔ είναι του τύπου 1, αν και τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μια σταθερή αύξηση του ΣΔ 2, πράγμα που φαίνεται να σχετίζεται άμεσα με την αύξηση της συχνότητας της παιδικής παχυσαρκίας. Η παιδική παχυσαρκία έχει αποτελέσει σε όσους ασχολούνται με τη δημόσια υγεία καθώς η παχυσαρκία στην ανήλικη ζωή συσχετίζεται με υψηλά επίπεδα παχυσαρκίας στην ενήλικη ζωή και αυξημένο κίνδυνο νοσηρότητας και θνησιμότητας ανεξάρτητα από το βάρος του ενήλικα.

Ο ΣΔ 1 είναι αποτέλεσμα μιας προοδευτικής καταστροφής των κυττάρων του παγκρέατος με τελική κατάληξη την πλήρη εξαφάνιση της εκκρινόμενης από τα β κύτταρα ινσουλίνης. Οι υπεύθυνοι μηχανισμοί για την καταστροφή των κυττάρων δεν είναι πλήρως γνωστοί αλλά φαίνεται ότι είναι αυτοάνοσης παθογένειας. Υπάρχουν πολλά στοιχεία που συνηγορούν για την αυτοάνοση προσβολή των β κυττάρων όπως η διήθηση του παγκρέατος από λεμφοκύτταρα, οι διαταραχές των β λεμφοκυτταρικών υποπληθυσμών, η συχνή συνύπαρξης της ΣΔ 1 με άλλα αυτοανοσοποιητικά νοσήματα καθώς και η παρουσία μιας ποικιλίας αυτοαντισωμάτων.

 

Ο ΣΔ1 δεν κληρονομείται άμεσα. Αυτό που κληρονομείται είναι η προδιάθεση του ατόμου να αναπτύξει ΣΔ1. Τα γονίδια του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας MHC τα οποία στον άνθρωπο βρίσκονται στο χρωμόσωμα 6 έχουν μία ιδιαίτερα σχέση με την προδιάθεση αυτή. Ακόμη είναι πολύ πιθανό ότι και άλλα γονίδια όπως εκείνο της ινσουλίνης να επηρεάζουν τη γενετική αυτή προδιάθεση. Η γενετική προδιάθεση όμως δεν φαίνεται να είναι αρκετή για να οδηγήσει δε κλινική εκδήλωση διαβήτη, θα πρέπει να επιδράσουν και περιβαλλοντικοί παράγοντες οι οποίοι μέχρι σήμερα παραμένουν άγνωστοι. Στους πιθανούς περιβαλλοντικούς παράγοντες περιλαμβάνονται οι ιοί, διαιτητικοί, τοξίνες και το stress. To ότι η γενετική προδιάθεση δεν φτάνει μόνη της για να αναπτυχθεί ΣΔ 1 υποστηρίζεται και από το γεγονός ότι λιγότερο από το 50% των μονοωγενών διδύμων με αδελφό διαβητικό θα αναπτύξει τη νόσο. Είναι πιθανό ότι η μακροχρόνια έκθεση στους παράγοντες αυτούς αποτελεί την αιτία έναρξης της φλεγμονώδους εξεργασίας. Υπολογίζεται ότι για να έχουμε κλινική εκδήλωση ΣΔ1 θα πρέπει να καταστραφεί η απενεργοποιηθεί περισσότερο από το 80-90 % των β κυττάρων. Αυτό μπορεί να  συμβεί σε σχετικά σύντομο διάστημα αλλά είναι πιθανότερο ότι διαρκεί χρόνια ολόκληρα ακολουθώντας μία ανώμαλη πορεία με εξάρσεις και υφέσεις.

Ο ΣΔ είναι ένα νόσημα που επηρεάζει πλειάδα ιστών και οργάνων και ιδιαίτερα τους νεφρούς, τα μάτια, τα νεύρα, την καρδιά και τα αγγεία.

 

 Γενικά συνδέεται με ελαττωμένη αμυντική ικανότητα και αποτελεί τεκμηριωμένο προδιαθεσικό παράγοντα που επηρεάζει όχι μόνο τη συχνότητα εμφάνισης αλλά και την βαρύτητα των περιοδοντικών νόσων. Είναι χαρακτηριστικό ότι οι νόσοι του περιοδοντίου θεωρούνται πλέον η έκτη κατά σειρά συχνότητας επιπλοκή του ΣΔ.

Στα παραπάνω πρέπει να προστεθεί ότι δεν είναι σπάνιο το φαινόμενο συμπτώματα και εκδηλώσεις στη στοματική κοιλότητα και τους περιοδοντικούς ιστούς (ούλα εξέρυθρα, έντονη περιοδοντική καταστροφή που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία, συχνά ή πολλαπλά αποστήματα) να οδηγούν τον ενημερωμένο οδοντίατρο σε υποψία ΣΔ και να κατευθύνουν τον ασθενή στην αντίστοιχη διάγνωση.

Ενώ παλαιότερες μελέτες παρουσίαζαν αντικρουόμενα αποτελέσματα σχετικά με το ρόλο του ΣΔ στην εμφάνιση και εξέλιξη των νόσων του περιοδοντίου, η σχέση αυτή έχει πλέον τεκμηριωθεί από επιδημιολογικές μελέτες με σύγχρονο σχεδιασμό σε μεγάλους αριθμούς ατόμων. Τα επίπεδα ελέγχου του ΣΔ φαίνεται ότι επηρεάζουν ιδιαίτερα τη σχέση του με τις περιοδοντικές νόσους. Γενικά φαίνεται ότι ασθενείς με σταθερά ικανοποιητικά γλυκαιμικά επίπεδα δεν έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης περιοδοντικών νόσων από όσο υγιή άτομα αντίστοιχης ηλικίας και ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στην περιοδοντική θεραπεία.

Η αυξημένη προδιάθεση για ανάπτυξη περιοδοντικής φλεγμονής σε διαβητικούς ασθενείς έχει αποδοθεί σε :

·        Αλλαγές της υποουλικής χλωρίδας

·        Μεταβολές του αμυντικού μηχανισμού του ξενιστή

·        Αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο υγρό της ουλοδοντικής σχισμής

·        Μεταβολές του μεταβολισμού του κολλαγόνου

·        Μικροαγγειίτιδα

Οι μέχρι σήμερα σχετικές μελέτες δεν μπόρεσαν να τεκμηριώσουν την ύπαρξη της πιο παθογόνου χλωρίδας σε διαβητικούς ασθενείς. Το γεγονός αυτό ενισχύει τη σημασία των μεταβολών του αμυντικού μηχανισμού των ασθενών αυτών. Π.χ. σε ορισμένους αλλά όχι σε όλους τους ασθενείς με διαβήτη έχουν διαπιστωθεί ανωμαλίες όσον αφορά τη λειτουργικότητα των πολυμορφοπύρηνων. Η λειτουργικότητα αυτή εξαρτάται από το βαθμό ελέγχου του διαβήτη και πολλές φορές επανέρχεται όταν αυτός ρυθμιστεί σωστά. Ακόμη έχει βρεθεί ότι αύξηση των τιμών της γλυκόζης στο αίμα συνεπάγεται και αύξηση των τιμών αυτής στο υγρό της ουλοδοντικής σχισμής. Οι αυξημένες αυτές τιμές έχει βρεθεί ότι επηρεάζουν τη φυσιολογική λειτουργία των ινοβλαστών in vitro. Η κλινική συνέπεια αυτής της διαπίστωσης είναι η πιθανή διαταραχή της διαδικασίας της επούλωσης στους σακχαροδιαβητικούς ασθενείς.

Στα δεδομένα αυτά τα τελευταία χρόνια έχουν προστεθεί πολλά στοιχεία που αφορούν τους κυτταρικούς-μοριακούς μηχανισμούς που ενέχονται στην παθογένεια του διαβήτη. Έτσι διαπιστώθηκε ότι η ζωτική σημασία στις μεταβολές όλων των ιστών-και των περιοδοντικών-και στην παθογένεια και στην παθογένεια των επιπλοκών του ΣΔ, όταν ο γλυκαιμικός έλεγχος είναι ανεπαρκής για μεγάλα χρονικά διαστήματα, ενέχει η γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών, λιπιδίων, νουκλεικών οξέων. Προϊόντα αυτής της διεργασίας είναι τα AGEs (Advanced Glycosylation End products).

Οι ενώσεις αυτές συμμετέχουν στην παθογένεια των επιπλοκών του διαβήτη με δύο τρόπους: α) προκαλώντας δομικές ή λειτουργικές μεταβολές στους ιστούς που συσσωρεύονται και β) συνδεόμενες με ειδικούς κυτταρικούς υποδοχείς, τους RAGEs (receptors for AGEs), που βρίσκονται σε στρατηγικής σημασίας κύτταρα, όπως τα μακροφάγα, τα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων και ορισμένα κύτταρα του κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήματος. Οι ενώσεις αυτές έχουν πολλαπλές βιολογικές δράσεις, με επιπτώσεις στο σύνολο του οργανισμού, όπως :

·       αύξηση του πάχους των αγγειακών τοιχωμάτων

·       τροποποίηση της δομής του υπάρχοντος κολλαγόνου, ώστε να δημιουργείται ένα πλέγμα που δεν αποδομείται εύκολα (διαμοριακή σύνδεση των ινιδίων, cross-linking)

·       διέγερση των μακροφάγων, ώστε να υπερπαράγουν μεσολαβητές της φλεγμονής (IL-1β, ΤΝFα, PGE₂) και μεταλλοπρωτεινάσες της εξωκυττάριας ουσίας (ΜΜPs) με κολλαγονολυτική δράση.

 

Όλα τα παραπάνω δημιουργούν ένα περιβάλλον στους περιοδοντικούς ιστούς επιρρεπές για ανάπτυξη φλεγμονής σε ασθενείς με μη ελεγχόμενο διαβήτη ή έχουν ως αποτέλεσμα την ταχύτερη περιοδοντική καταστροφή σε ήδη υπάρχουσα περιοδοντίτιδα.

Στην παγκόσμια επιστημονική κοινότητα έχουν γίνει εδώ και δεκαετίες επιδημιολογικές καθώς και cross-sectional μελέτες προκειμένου να μελετηθεί η συσχέτιση μεταξύ του νεανικού ΣΔ και της ουλίτιδας, της αρχόμενης περιοδοντίτιδας αλλά και άλλων νοσημάτων του στόματος. Οι Guijar και Khadia το 2011 πραγματοποίησαν μία συγκριτική μελέτη σε 72 παιδιά με ΣΔ τύπου 1 και 72 υγιή παιδιά. Βρέθηκε πως η ομάδα των παιδιών με ΣΔ είχαν στατιστικώς σημαντικά αυξημένους δείκτες πλάκας και αιμορραγίας σε σχέση με τη δεύτερη ομάδα.

Οι Maulani, Gartika και Hendiani, το 2009, σε μια συγκριτική μελέτη σε δείγμα μεγέθους 20 παιδιών με ΣΔ (ομάδα 1) και 20 παιδιά μάρτυρες (ομάδα2), χρησιμοποιώντας δείκτη Silness GI, βρήκαν ότι ο μέσος όρος της ομάδας 1 είναι 1,1250 και της ομάδας 2 είναι 0,1562 (στατιστικώς σημαντική συσχέτιση). Συστήνεται συνεπώς, οι ασθενείς με ΣΔ να φροντίζουν ενδελεχώς τη στοματική τους υγιεινή και να ενταχθούν σε περιοδικές περιοδοντικές θεραπείες και ελέγχους.

Η Ε.Lalla, το 2006, δημοσίευσε μία μελέτη η οποία είχε σκοπό να αξιολογήσει το επίπεδο της στοματικής υγιεινής σε παιδιά και εφήβους με ΣΔ. Για αυτό το σκοπό αξιοποίησε 182 παιδιά και εφήβους ηλικίας 6-18 ετών με ΣΔ και 160 υγιή παιδιά ως ομάδα μαρτύρων, στα οποία έγινα οι παρακάτω μετρήσεις: α) δείκτης dmft/s και DMFT/S β) δείκτης πλάκας και γ) δείκτης ουλίτιδας (ΒΜΙ). Βρέθηκε πως 1) δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά στους δείκτες DMFT/S, dmft/s μεταξύ των δύο ομάδων 2) υπάρχει στατιστικώς σημαντική διαφορά στην απώλεια πρόσφυσης, 3) το ΒΜΙ στην ομάδα 12-18 είναι αυξημένο στα παιδιά που έχουν και απώλεια πρόσφυσης. Συμπερασματικά, πρέπει να υπάρξουν προγράμματα που να προάγουν την καλή στοματική υγιεινή σε παιδιά με ΣΔ.

Το 2005, η J. Siudikene σε συγκριτική μελέτη που πραγματοποίησε, αξιολόγησε το επίπεδο στοματικής υγείας σε εφήβους με ΣΔ τύπου1. Η ομάδα ελέγχου αποτελείτο από 70 εφήβους με ΣΔ 1, η ομάδα μαρτύρων από 70 υγιείς εφήβους, ως δείκτης πλάκας χρησιμοποιήθηκε ο Green Vermillion και δείκτης αιμορραγίας ο Silness & Loe. Ενώ δε βρέθηκε στατιστικώς σημαντική διαφορά στην πλάκα, η ομάδα με ΣΔ 1 είχαν στατιστικώς σημαντικά υψηλότερα επίπεδα αιμορραγίας.

Ο Karjalainen το 1996, προσπάθησε να συσχετίσει τη λήψη ινσουλίνης στο νεανικό ΣΔ με το περιοδοντολογικό προφίλ του ασθενούς. Χρησιμοποίησε 2 ομάδες, στην πρώτη ομάδα ανήκουν 12 παιδιά, έφηβοι στους οποίους έχει μόλις διαγνωσθεί ο ΣΔ και στη δεύτερη 80 παιδιά και έφηβοι που με μέσο όρο 6 χρόνια διαγνωσμένο διαβήτη. Η πρώτη ομάδα εξετάζονταν την τρίτη μέρα αφότου πήραν την πρώτη δόση ινσουλίνης στο νοσοκομείο καθώς και 2 και 6 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας τους με ινσουλίνη. Η δεύτερη ομάδα 3 φορές με διαστήματα 3 μηνών μεταξύ των ημερομηνιών εξέτασης. Οι ασθενείς με φτωχό έλεγχο της HbA₁ είχαν στατιστικώς σημαντικά περισσότερη στην αιμορραγία κατά την ψηλάφηση όλες τις φορές που εξετάστηκαν, ενώ δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντικά περισσότερη οδοντική πλάκα. Συνεπώς, η συνύπαρξη μεταβολικού νοσήματος και πλάκας επιτρέπει την έναρξη φλεγμονώδους δραστηριότητας σε χαμηλότερους δείκτες στοματικής υγιεινής.

Ο Gusberti, το 1983, εξέτασε 77 παιδιά, ηλικίας 6-15 ετών με ΣΔ 1, εξέτασε τα επίπεδα HbA₁ καθώς και τη μικροβιακή χλωρίδα. Πριν την εφηβεία, παιδιά με αυξημένη  HbA₁ είχαν και αυξημένα επίπεδα ουλίτιδας σε σχέση με τα παιδιά που είχαν κανονική HbA_1, ενώ κατά τη διάρκεια της εφηβείας το επίπεδοι της περιοδοντικής φλεγμονής ανέβαινε ανεξάρτητα από το επίπεδο γλυκόζης στο αίμα ή της HbA₁. Η μικροβιακή χλωρίδα αποτελούνταν από δυνητικά αναερόβια μικρόβια και συγκεκριμένα υψηλά ποσοστά από καπνοκυτοφάγα και τον ακτινομύκητα naeslundii.

Το 1980, οι Gislen και Nilsson, σε συγκριτική μελέτη 43 παιδιών με ΣΔ τύπου 1 και 43 υγιών παιδιών αντίστοιχης ηλικίας και φύλου, βρήκαν πως υπήρχαν στατιστικώς σημαντικά υψηλότερες τιμές στους δείκτες αιμορραγίας  στα παιδιά με μη ρυθμισμένο διαβήτη σε σχέση με τα υγιή. Κάτι αντίστοιχο δεν παρατηρήθηκε στα παιδιά με ρυθμισμένο ΣΔ.

Ανακεφαλαιώνοντας θα πρέπει να δεχθούμε ότι ο ΣΔ αποτελεί παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης περιοδοντίτιδας, τροποποιεί την αντίδραση του ξενιστή στη βακτηριακή λοίμωξη και επιταχύνει έτσι την πρόκληση και εξέλιξη των περιοδοντικών βλαβών. Έτσι, είναι φυσικό να έχει καθιερωθεί, και στους ιατρικούς κύκλους, η περιοδοντίτιδα ως η έκτη επιπλοκή του ΣΔ. Πέραν όλων των ανωτέρων όμως, δεν πρέπει να μας διαφεύγει ότι η περιοδοντική νόσος και στους διαβητικούς ασθενείς έχει ως βασικό αίτιο τη συσσώρευση μικροβιακής πλάκας στην περιοχή της ουλοδοντικής σχισμής ή των περιοδοντικών θυλάκων. Η αυξημένη όμως ευαισθησία στη νόσο δεν συσχετίζεται άμεσα με τα επίπεδα της πλάκας και της τρυγίας στην περιοχή του περιοδοντικού θυλάκου. Όταν ο ΣΔ συνυπάρχει με βαριά περιοδοντίτιδα, τότε και οι συστηματικές επιπλοκές της νόσου (πχ., νεφρικές και καρδιαγγειακές) είναι βαρύτερες και περισσότερες.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Page R. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of

periodontal disease. J Perio Res 1991;26:230-42.

2. Katz P, Wirthlin MJ, Szpunar S, Selby J, Sepe S, Showstack J.

Epidemiology and prevention of periodontal disease in individuals with

diabetes. Diabetes Care 1991;14(5):375-85.

3. Schlossman M. Diabetes mellitus and periodontal disease: a current perspective. Compend Contin Educ Dent 1994;25(8):1018-32.

4. Löe H. Periodontal disease: the sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care 1993;16(1):329-34.

5. Jenkins WM, Papapanou PN. Epidemiology of periodontal disease

in children and adolescents. Periodontology 2000 2001;26:16-32.

6. Gusberti F, Syed S, Bacon G, Grossman N, Loesche W. Puberty

gingivitis in insulin-dependent diabetic children, part I: cross-sectional observations. J Periodontol 1983;54:714-20.

7. Ervasti T, Knuuttila M, Pohjamo L, Haukipuro K. Relation

between control of diabetes and gingival bleeding. J Periodontol

1985;56:154-7.

8. Rylander H, Ramberg P, Blohme G, Lindhe J. Prevalence of periodontal disease in young diabetics. J Clin Periodontol 1987;14:38-43.

9. DePommereau V, Dargent-Pare C, Robert JJ, Brion M. Periodontal

status in insulin-dependent diabetic adolescents. J Clin Periodontol

1992;19:628-32.

10. Gislen G, Nilsson KO, Matsson L. Gingival inflammation in diabetic children related to degree of metabolic control. Acta Odont Scand

1980;38:241-6.

11. Cianciola L, Park B, Bruck E, Moscovich L, Genco R. Prevalence

of periodontal disease in insulin-dependent diabetes mellitus (juvenile

diabetes). JADA 1982;104:653-60.

12. Novaes AB Jr, Pereira AL, de Moraes N, Novaes AB. Manifestations of insulin-dependent diabetes mellitus in the periodontium of

young Brazilian patients. J Periodontol 1991;62:116-22.

13. Pinson M, Hoffman WH, Garnick JJ, Litaker MS. Periodontal disease and type I diabetes mellitus in children and adolescents. J Clin

Periodontol 1995;22:118-23.

14. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol 1999;4(1):1-6.

15. Mariotti A. Dental plaque-induced gingival diseases. Ann Periodontol 1999;4(1):7-19.

16. Albandar JM, Tinoco EM. Global epidemiology of periodontal diseases in children and young persons. Periodontology 2000 2002;29:

153-76.

17. Benjamin R, Sacks D. Glycated protein update: implications of

recent studies including the Diabetes Control and Complication Trial.

Clin Chem 1994;40:683-7.

18. Unal T, Firatli E, Sivas A, Meric H, Oz H. Fructosamine as a possible monitoring parameter in non-insulin dependent diabetes mellitus

patients with periodontal disease. J Periodontol 1993;64:191-4.

19. Firatli E, Unal T, Saka N, Onan U, Siavas A, Oz H. Serum fructosamine correlates with gingival index in children with insulindependent diabetes mellitus (IDDM). J Clin Periodontol 1994;21:565-8.

20. Firatli E. The relationship between clinical periodontal status

and insulin-dependent diabetes mellitus: results after 5 years. J Periodontol 1997;68(2):138-40.

21. Nathan D, Singer D, Hurxthal K, Goodson J. The clinical information value of the glycosylated hemoglobin assay. N Engl J Med

1984;310:341-6.

22. Karjalainen K, Tervonen T, Kuoksa T. Collagen glycosylation in

palatal mucosa in type I diabetic patients and in healthy controls. J

Dent Res 1996;75:215.

23. Sandholm L, Swanljung O, Rytomaa I, Kaprio E, Maenpaa J.

Periodontal status of Finnish adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Periodontol 1989;16:617-20.

24. Ainamo J, Lahtinen A, Uitto VJ. Rapid periodontal destruction in

adult humans with poorly controlled diabetes. J Clin Periodontol

1990;17(1):22-8.

25. Glavind L, Lund B, Löe H. The relationship between periodontal

state and diabetes duration, insulin dosage and retinal changes. J Periodontol 1968;39:341-7.

26. Hugoson A, Thorstensson H, Falk H, Kuylenstierna J. Periodontal conditions in insulin-dependent diabetics. J Clin Periodontol

1989;16:215-23.

27. Rosenthal I, Abrams H, Kopczyck A. The relationship of inflammatory periodontal disease to diabetic status in insulin-dependent diabetes mellitus patients. J Clin Periodontol 1988;15:425-9.

28. Tervonen T, Oliver RC. Long-term control of diabetes mellitus

and periodontitis. J Clin Periodontol 1993;20:431-5.

29. Tervonen T, Karjalainen KM. Periodontal disease related to diabetic status: a pilot study of the response to periodontal therapy in type

1 diabetes. J Clin Periodontol 1997;24:505-10.

30. Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of type 2 diabetes

and severe periodontal disease in the US adult population. Community

Dent Oral Epidemiol 2002;30(3):182-92.

31. Harris M. Summary: diabetes in special populations. In: National

Diabetes Data Group, National Institute of Diabetes and Digestive and

Kidney Diseases, National Institutes of Health, eds. Diabetes in

America. 2nd ed. Bethesda, Md.: National Diabetes Data Group;

1995:11-3.

32. Schlossman M, Knowler W, Pettitt D, Genco R. Type 2 diabetes

mellitus and periodontal disease. JADA 1990;121:532-6.

33. Emrich L, Schlossman M, Genco R. Periodontal disease in noninsulin dependent diabetes mellitus. J Periodontol 1991;62(2):123-31.

34. Cerda J, Vazquez de la Torre C, Malacara J, Nava L. Periodontal

disease in non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM): the effect of age and time since diagnosis. J Periodontol 1994;65:991-5.

35. Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA, Wikblad KF. Type 2

diabetes and oral health: a comparison between diabetic and nondiabetic subjects. Diabetes Res Clin Pract 2000;50(1):27-34.

36. Bacic M, Plancak D, Granic M. CPITN assessment of periodontal

disease in diabetic patients. J Periodontol 1988;59(12):816-22.

37. Persson RE, Hollender LG, MacEntee MI, Wyatt CC, Kiyak HA,

Persson GR. Assessment of periodontal conditions and systemic disease

in older subjects. J Clin Periodontol 2003;30(3):207-13.

38. Taylor GW, Burt BA, Becker MP, Genco RJ, Shlossman M.

Glycemic control and alveolar bone loss progression in type 2 diabetes.

Ann Periodontol 1998;3(1):30-9.

39. Taylor GW, Burt BA, Becker MP, et al. Non-insulin dependent

diabetes mellitus and alveolar bone loss progression over 2 years. J

Periodontol 1998;69(1):76-83.

40. Hyman JJ, Reid BC. Epidemiologic risk factors for periodontal

attachment loss among adults in the United States. J Clin Periodontol

2003;30(3):230-7.

41. Moore PA, Weyant RJ, Mongelluzzo MB, et al. Type 1 diabetes

mellitus and oral health: assessment of periodontal disease. J Periodontol 1999;70(4):409-17.

42. Zambon J, Reynolds H, Fisher J, Shlossman M, Dunford R, Genco

R. Microbiological and immunological studies of adult periodontitis in

patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus. J Periodontol

1988;59(1):23-31.

43. Marder M, Abelson D, Mandel I. Salivary alterations in diabetes

mellitus. J Periodontol 1975;46:567-9.

44. Ficara A, Levin M, Grower M. A comparison of the glucose and

protein content of gingival fluid from diabetics and nondiabetics. J

Periodontal Res 1975;10(3):171-5.

45. Ciancio S, Golub L, Mosovich L, Katz C, Kleinberg I. Urea levels

in the gingival crevices of diabetic and normal adolescents. J Dent Res

1977;56:1144.

46. Mashimo PA, Yamamoto Y, Slots J, Park BH, Genco RJ. The periodontal microflora of juvenile diabetics: culture, immunofluorescence,

and serum antibody studies. J Periodontol 1983;54:420-30.

47. Frantzis T, Reeve C, Brown A Jr. The ultrastructure of capillary

basement membranes in the attached gingiva of diabetic and nondiabetic patients with periodontal disease. J Periodontol 1971;42:406-11