ΚΑΛΥΨΕΙΣ ΟΠΩΝ ΣΧΙΣΜΩΝ...DENTAL SEALANTS-

Προληπτικές καλύψεις οπών και σχισμών. Ενδείξεις, αποτελεσματικότητα, υλικά, παράγοντες που επηρεάζουν την τεχνική τοποθέτησης, επανέλεγχος.

Οι ΚΟΣ έχουν αποτελέσει για πολλά χρόνια από το 1965 το μέσο εκλογής των οδοντιάτρων για την πρόληψη της τερηδόνας των μασητικών επιφανειών.

Η χρήση των sealants σήμερα στις μασητικές επιφάνειες θεωρείται ότι είναι τριπλής κατεύθυνσης. Προληπτική χρήση για την πρόληψη εγκατάστασης της τερηδόνας σε υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη τερηδόνας μασητικές επιφάνειες. Παρεμβατική χρήση στις περιπτώσεις δυσκολίας διάγνωσης ενεργούς ή στάσιμης τερηδόνας και θεραπευτική όταν τοποθετούνται σε διαπιστωμένες αρχόμενες τερηδόνες, με στόχο την αναχαίτιση εξέλιξης ή στασιμότητα της βλάβης.

 

Ενδείξεις για την τοποθέτηση ΚΟΣ

Στον πίνακα 1 που ακολουθεί περιλαμβάνονται οι τελευταίες συστάσεις της Αμερικάνικης Οδοντιατρικής Ομοσπονδίας (ADA,2008) για τις ενδείξεις τοποθέτησης των sealants ανάλογα με το βαθμό της απόδειξης.

Σύμφωνα με τις υποδείξεις της EAPD η απόφαση για τοποθέτηση ΚΟΣ πρέπει να βασίζεται σε λεπτομερή κλινική εξέταση, ακτινογραφικό έλεγχο και συνυπολογισμό παραγόντων όπως ιατρικό και κοινωνικοοικονομικό ιστορικό, τερηδονική εμπειρία του ασθενούς και πρόσφατη τερηδονική δραστηριότητα.

Ειδικότερα η εκλογή δοντιού και ασθενούς πρέπει να βασίζεται στα εξής:

-          Παιδιά και νεαροί ασθενείς με ειδικές ανάγκες. Η ανάγκη για τοποθέτηση ΚΟΣ σε όλες τις ευπαθείς για τερηδονική αλλοίωση επιφάνειες πρέπει να εξεταστεί από τον οδοντίατρο διότι τα γενικότερα προβλήματα υγείας που αντιμετωπίζουν μπορεί να έχουν αρνητικό αντίκτυπο στη στοματική υγεία.

-          Παιδιά και νεαροί ασθενείς με έντονη τερηδονική δραστηριότητα και υψηλό DMF.

-          Παιδιά και νεαροί ασθενείς χωρίς ενδείξεις τερηδονικής δραστηριότητας, αλλά με βαθιές σχισμές που διευκολύνουν την κατακράτηση της οδοντικής πλάκας και συνεπώς είναι πιο ευάλωτες στην τερηδονική προσβολή.

Κλινικές ενδείξεις για τοποθέτηση ΚΟΣ

-          Όταν υπάρχει ένδειξη για τοποθέτηση ΚΟΣ, τότε η κατάλληλη περίοδος για τοποθέτηση είναι το συντομότερο μετά την ανατολή του δοντιού καθώς τότε είναι και πιο ευάλωτο στην τερηδονική προσβολή. Πάντως τοποθέτηση ΚΟΣ σε ευπαθείς περιοχές του δοντιού μπορεί να γίνει σε κάθε ηλικία ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου.

-          Η εκλογή του υλικού που θα χρησιμοποιηθεί εξαρτάται από τον έλεγχο της υγρασίας. Αν ο οδοντίατρος μπορεί να επιτύχει καλή απομόνωση τότε το υλικό επιλογής είναι η σύνθετη ρητίνη, ενώ όταν η απομόνωση είναι δύσκολή προτιμώνται οι υαλοιονομερείς κονίες.

-          Όταν υπάρχει αμφιβολία για τη διάγνωση μιας τερηδόνας κλινικά τότε είναι απαραίτητος και ο ακτινογραφικός έλεγχος. Αν τα στοιχεία υποδείξουν ότι η βλάβη περιορίζεται στην αδαμαντίνη τότε γίνεται η τοποθέτηση ΚΟΣ και το δόντι παρακολουθείται κλινικά και ακτινογραφικά σε τακτά χρονικά διαστήματα. Αν η βλάβη επεκτείνεται στην οδοντίνη τότε ακολουθεί η αφαίρεση της τερηδόνας και η τοποθέτηση του κατάλληλου εμφρακτικού υλικού ανάλογα με την έκταση της κοιλότητας.

 

Αποτελεσματικότητα των ΚΟΣ

Οι κλινικές μελέτες που ασχολήθηκαν με τη χρήση των ΚΟΣ δείχνουν ότι ήταν πολύ αποτελεσματικές για 2-6 έτη παρακολούθησης με μείωση της τερηδόνας που κυμαίνεται 37%-85%.

Συγγραφείς	Παρακολούθηση (μήνες)	% μείωση τερηδόνας
Meurman et al 1978	60	60
Merzt-Fairhust at al 1986	54	72
Heidmann et al 1990	72	25-37
Cooney & Hardwick 1994	24	85

Η μείωση της τερηδόνας αναφέρεται από τους Ahovuo-Saloranta at al το 2009 ότι ήταν 87% μετά τον πρώτο χρόνο και 60% τέσσερα χρόνια μετά την τοποθέτηση. Οι Bravo et al το 1996 ανέφεραν ποσοστά μέχρι και 65% ακόμη και 9 έτη μετά την τοποθέτηση. Επίσης σύμφωνα με τους Leskinen et al (2008) σε διάστημα 7 έως και περισσότερο από 10 έτη μόνο το 30-40% των δοντιών με καλύψεις είχαν μασητικές αποκαταστάσεις σε σχέση με το 60-80% των δοντιών χωρίς καλύψεις.

Σε πληθυσμό υψηλού κινδύνου ανάπτυξης τερηδόνας παρατηρήθηκε από τους Bhuridej et al (2005) πως οι μόνιμοι γομφίοι που καλύπτονταν με ΚΟΣ δέχονταν αργότερα πολύ μικρότερο ποσοστό αποκαταστάσεων σε σχέση με τους γομφίους που δεν καλύπτονταν.

Οι Tickle et al (2007) κατέληξαν στο συμπέρασμα πως οι ΚΟΣ είναι λιγότερο αποτελεσματικές στη μείωση της τερηδόνας των μασητικών επιφανειών όταν τοποθετούνται σε άτομα  υψηλού κινδύνου σε σχέση με άτομα χαμηλού κινδύνου. Στην κατεύθυνση αυτή οι Ουλής και Μπερδούσης το 2009 έδειξαν ότι οι ΚΟΣ σε παιδιά ηλικίας 8-10 ετών μετρίου (dmft=4) και υψηλού (dmft>4) κινδύνου για ανάπτυξη τερηδόνας, παρουσίαζαν στατιστικά περισσότερες αποτυχίες και δημιουργία τερηδόνας από ότι οι ΚΟΣ σε παιδιά χαμηλού κινδύνου.

Οι Liodra et al (1993) σε μία εκτεταμένη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας παρατήρησαν πως η μείωση της τερηδόνας ήταν 70% δύο χρόνια μετά την εφαρμογή των καλύψεων. Το ποσοστό μείωσης της τερηδόνας αυξανόταν σε 82,69%, όταν η εφαρμογή των ΚΟΣ συνδυαζόταν με τη συχνή χορήγηση φθορίου. Ο Seigel (1995) επίσης κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι προληπτικές καλύψεις αποκτούν τη μέγιστη αποτελεσματικότητα στη μείωση της τερηδόνας όταν χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με την καλή στοματική υγιεινή, τις σωστές διατροφικές συνήθειες, την καθημερινή χρήση φθορίου και τους συχνούς οδοντιατρικούς ελέγχους.

Συγγραφείς	Παρακολούθηση (μήνες)	% μείωση τερηδόνας
Meurman et al 1978	60	60
Merzt-Fairhust at al 1986	54	72
Heidmann et al 1990	72	25-37
Cooney & Hardwick 1994	24	85

Αποτελεσματικότητα των ΚΟΣ σε υγιείς επιφάνειες μονίμων γομφίων σαν μόνο προληπτικό μέτρο στη μείωση της τερηδόνας.

Συγγραφείς	Παρακολούθηση (μήνες)	% μείωση τερηδόνας
Haupt et al 1978	1-12	91,18
Mc Cune at al 1979	13-24	83,58
Brooks et al 1979	25-36	79,13

Αποτελεσματικότητα των ΚΟΣ σε υγιείς επιφάνειες μονίμων γομφίων στη μείωση της τερηδόνας σε συνδυασμό και με άλλα προληπτικά μέσα.

Συγγραφείς	Είδος υλικού	Παρακολούθηση (έτη)	μείωση τερηδόνας
Leake et al 1976	Αυτόπ/νο	4	22%
Stephen at al 1978	Πολ/νο με UV	4	4%
Charbeneau at al 1979	Αυτόπ/νο	4	54%
Raadal et al 1984	Αυτόπ/νο	2	24%
Pereira et al 2003	Υαλοϊονομερές	3	56%

Αποτελεσματικότητα των ΚΟΣ σε υγιείς επιφάνειες μονίμων γομφίων στη μείωση της τερηδόνας μετά από μία μόνο εφαρμογή.

Συγγραφείς	Είδος υλικού	Παρακολούθηση (έτη)	μείωση τερηδόνας
Bravo et al 1997	Αυτόπ/νο	4	69%
Songpaisan at al 1995	Αυτόπ/νο	2	93%
Songpaisan at al 1995	Υαλοϊονομερές	2	52-74%

Αποτελεσματικότητα των ΚΟΣ σε υγιείς επιφάνειες μονίμων γομφίων στη μείωση της τερηδόνας μετά από επανατοποθετήσεις.

 

 ΥΛΙΚΑ ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΟΠΩΝ ΚΑΙ ΣΧΙΣΜΩΝ

Τα σύγχρονα υλικά κάλυψης οπών και σχισμών μπορούν να ταξινομηθούν σε πέντε κατηγορίες σύμφωνα με τη σύνθεση, το μηχανισμό πολυμερισμού, τις χρωστικές, τις περιεχόμενες ενισχυτικές ουσίες και την απελευθέρωση φθορίου

Α) σύνθεση

Τα περισσότερα εμπορικά σκευάσματα ΚΟΣ βασίζονται σε διμεθακρυλικά παράγωγα ρητινών του τύπου BisGma. Όλα τα σκευάσματα αυτού του τύπου συγκρατούνται στην αδαμαντίνη μέσω  της αδροποίησης.

Β) μηχανισμός πολυμερισμού

Τα φωτοπολυμεριζόμενα υπερέχουν των χημικά πολυμεριζόμενων σε εργαστηριακό επίπεδο.

Γ)  χρώμα

 αρχικά τα ρητινώδη υλικά ΚΟΣ ήταν διαφανή. Από νωρίς όμως άρχισαν να αναπτύσσονται αδιαφανή και έγχρωμα σκευάσματα.  Τα αδιαφανή σκευάσματα έχουν λευκό χρώμα λόγω της παρουσίας οξειδίου του τιτανίου. (TiO2).

Δ) ενισχυτικές ουσίες

Ενσωματώθηκαν στα υλικά ΚΟΣ με σκοπό να βελτιωθούν τα μηχανικά χαρακτηριστικά τους και την αντοχή τους  στην αποτριβή. Το κυριότερο πρόβλημά τους είναι οι συγκλεισιακές παρεμβολές.

Ε) απελευθέρωση φθορίου

Στα υλικά ΚΟΣ ενσωματώθηκε φθόριο με στόχο το συνεχή εμπλουτισμό της αδαμαντίνης με φθόριο, την ελάττωση της διαλυτότητας σε οξέα και σε περίπτωση μερικής ή ολικής απώλειας του υλικού πιθανή αντιτερηδονογόνο δράση.

Σε μεταανάλυση που δημοσιεύτηκε στο περιοδiκό Dental  Materials για τη διάρκεια των καλύψεων οπών και σχισμών σε πενταετή παρακολούθηση ανάμεσα σε

UV πολυμεριζόμενα υλικά,Αυτοπολυμεριζόμενα υλικά,Φωτοπολυμεριζόμενα υλικά,Υλικά απελευθέρωσης φθορίου,Compomer based,Υαλοιονομερείς κονίες ως ΚΟΣ

υλικά	2 χρόνια	3 χρόνια	5 χρόνια
UV light polymerization	51,1 %	38,6%	19,3%
Auto polymerization	84 %	78,6%	64,7%
Light polymerization	77%	80,4%	83,8%
Fluoride releasing	81,1%	76,3%	69,9%
compomer	52%	17,9%	3,8%
Glass ionomer	12,3%	8,8%	5,2%

 

Βιβλιογραφία

- Σημειώσεις Παιδοδοντιατρικής Κλινικής Παιδοδοντιατρικής Αθήνας-Αθήνα 2010.

- R. WELBURY, M. RAADAL, N.A. LYGIDAKIS,  EAPD guidelines for the use of pit and fissure sealants, EUROPEAN JOURNAL OF PAEDIATRIC DENTISTRY • 3/2004.

- Μιχαλάκη Μ., Ουλής Κ., Προληπτικές καλύψεις οπών και σχισμών των μονίμων δοντιών. Αποτελεσματικότητα στη μείωση της τερηδόνας και παράμετροι που την επηρεάζουν- Ενδείξεις τοποθέτησης, Παιδοδοντία 2010 24(2):62-70.

- Irish Oral Health Services Guideline Initiative. Pit and Fissure Sealants: Evidence-based guidance on the use of sealants for the prevention and management of pit and fissure caries. 2010.