ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

     Μέρος των ασθενών που επισκέπτονται ένα οδοντιατρείο είναι πιθανό να πάσχει από κάποιο γενικό νόσημα ή να ανήκει παροδικά σε ευπαθή και ευαίσθητη κατηγορία  ασθενών. Αυτή τους η ιδιαιτερότητα είναι που προβληματίζει τον σχεδιασμό της θεραπείας και πολλές φορές απαιτείται η συνεργασία επιστημόνων υγείας . Χαρακτηριστική περίπτωση ασθενών με ιδιαιτερότητες είναι οι ασθενείς με καρδιολογικές παθήσεις. Διαχρονικά έχουν διατυπωθεί ερωτήματα για την θεραπεία αυτών των ασθενών και τους κινδύνους που εγκυμονεί.

      Για πολλά χρόνια υπήρχε προκατάληψη για την έντονη επικινδυνότητα των οδοντιατρικών εργασιών και τη διασπορά μικροβίων που οδήγησε σε αλόγιστη χρήση αντιβιοτικών από τους επαγγελματίες αλλά και τους ασθενείς χωρίς να είναι επιστημονικά τεκμηριωμένη η αναγκαιότητά τους.

      Απότοκο φαινόμενο ήταν

►   η υπερευαισθησία

►    η αναφυλακτική αντίδραση στα αντιβιοτικά και

►   η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών

►   γαστρεντερικά προβλήματα

        Λόγω της μεγάλης αποίκησης της στοματικής κοιλότητας από οικογένειες μικροβίων οι αιματηροί οδοντιατρικοί χειρισμοί πρέπει να γίνονται σε άσηπτο περιβάλλον. Καθημερινά εισέρχονται μικροοργανισμοί στο σώμα μας που μπορεί να τους αναχαιτίσει ο οργανισμός μας όμως για συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών ο δρόμος δεν είναι τόσο εύκολος για την αναχαίτιση διότι υπάρχουν συγκεκριμένες ανατομικές δυσκολίες  (κατακράτηση ) τις οποίες «εκμεταλλεύονται» οι μικροοργανισμοί. Άτομα με περιοχές του ενδοκαρδίου που προδιαθέτουν την εγκατάσταση  και τον πολλαπλασιασμό των μικροοργανισμών      

            - συγγενείς καρδιοπάθειες ( όπως αναφέρεται παρακάτω)

      - βαλβιδοπάθειες

      - τεχνητές βαλβίδες

            - ατελής επιδιόρθωση

 

ΜΗ ΚΥΑΝΩΤΙΚΕΣ	ΠΟΣΟΣΤΟ
Μεσοκοιλιακή επικοινωνία	32%
Ανοιχτός Αρτηριακός πόρος	12%
Στένωση Πνευμονικής Αρτηρίας	8%
Μεσοκολπική Επικοινωνία	6%
Στένωση Ισθμού Αορτής	6%
Στένωση Αορτής	5%
ΚΥΑΝΩΤΙΚΕΣ	ΠΟΣΟΣΤΟ
Τετραλογία Fallot	6%
Μετάθεση Μεγάλων Αγγείων	5%

ΒΑΣΙΚΗ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ,ΚΑΝΑΚΟΥΔΗ,ΚΑΤΖΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 12, 285 ΣΕΛΙΔΑ

Σε μία καρδιά που λειτουργεί φυσιολογικά, το αίμα με χαμηλή περιεκτικότητα σε

οξυγόνο ρέει από το σώμα στην δεξιά πλευρά της καρδιάς (στο δεξιό κόλπο και από

εκεί στην δεξιά κοιλία). Από εκεί προωθείται στους πνεύμονες. Στους πνεύμονες,

αφήνει το διοξείδιο του άνθρακα, καθαρίζει και τροφοδοτείται με φρέσκο οξυγόνο.

Στη συνέχεια, το πλούσιο σε οξυγόνο αίμα διοχετεύεται στην αριστερή πλευρά της

καρδιάς (αριστερό κόλπο). Από εκεί διοχετεύεται στην αριστερή κοιλία, μετά στην

αορτή, και μέσω της αορτής στο υπόλοιπο σώμα.

Μερικές φορές ένα βρέφος γεννιέται με μία τρύπα σε κάποιο τοίχωμα που χωρίζει το

δεξιό από το αριστερό τμήμα της καρδιάς. Αυτή η ατέλεια μπορεί να παρουσιαστεί

μεταξύ των δύο άνω κοιλοτήτων, δηλαδή των κόλπων (μεσοκολπικό έλλειμμα ή

επικοινωνία) ή μεταξύ των δύο κάτω κοιλοτήτων δηλαδή των κοιλιών (μεσοκοιλιακό

έλλειμμα ή επικοινωνία).

Μεσοκοιλιακή επικοινωνία

Όταν υπάρχει μεγάλη τρύπα ανάμεσα στις δύο κοιλίες, μεγάλη ποσότητα κόκκινου

αίματος πλούσιου σε οξυγόνο, διαφεύγει από το αριστερό τμήμα της καρδιάς

(αριστερά κοιλία) στο δεξιό μέρος (δεξιά κοιλία) μέσα από την τρύπα. Από τη δεξιά

κοιλία, προωθείται και πάλι το αίμα στους πνεύμονες, παρά το γεγονός ότι είχε ήδη

εμπλουτισθεί με οξυγόνο. Αυτή η επιπλέον ποσότητα αίματος που προωθείται στους

πνεύμονες δημιουργεί προβλήματα, δεδομένου ότι η καρδιά εργάζεται πιο εντατικά

και μπορεί να μεγαλώσει σε μέγεθος. Τα συμπτώματα που συνδέονται με αυτήν την περίπτωση συγγενούς καρδιοπάθειας μπορεί να εμφανισθούν μερικές εβδομάδες μετά τη γέννηση του παιδιού. Μερικά  βρέφη με μεγάλη μεσοκοιλιακή επικοινωνία δεν αναπτύσσονται κανονικά και μπορεί να υποσιτίζονται. Υψηλή πίεση μπορεί να παρατηρηθεί στα πνευμονικά αγγεία, καθώς συσσωρεύεται περισσότερο αίμα εκεί. Με τον χρόνο μπορεί να προκαλέσει μόνιμη βλάβη στα τοιχώματα των αγγείων των πνευμόνων και το παιδί να μην μπορείνα χειρουργηθεί πλέον.

Συμπερασματικά από όλα τα ανωτέρω πρέπει να πούμε ότι σε αυτή την καρδιοπάθεια

σημασία έχει η υπερφόρτωση όγκου που προκαλεί η επικοινωνία και κατόπιν η

υπερφόρτωση πίεσης. Αρχική συνέπεια της μεγάλης μεσοκοιλιακής επικοινωνίας

είναι η αύξηση του μεγέθους του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας. Οι

συνέπειες της αύξησης αιμάτωσης των πνευμόνων είναι μακροπρόθεσμα η

σκλήρυνση των πνευμονικών αγγείων με αποτέλεσμα την αύξηση των πιέσεων

(πνευμονική υπέρταση). Οι ασθενείς προσέρχονται με αυξημένη αναπνευστική

συχνότητα (ταχύπνοια), κλινική εικόνα καρδιακής ανεπάρκειας (ηπατομεγαλία) και

επιβάρυνσης της πνευμονικής κυκλοφορίας, όπου η καρδιά πρέπει να προωθήσει

περισσότερο αίμα από ότι χρειάζεται. Η αύξηση όγκου αίματος που προωθείται

οδηγεί μακροπρόθεσμα σε συχνότερες λοιμώξεις, μειωμένη ανοχή στην κόπωση,

καρδιακή ανεπάρκεια και τελικά σε αύξηση των πιέσεων στα πνευμονικά αγγεία.

Οι πνευμονικές λοιμώξεις είναι συχνότερες σε ασθενείς που έχουν μεσοκοιλιακή

επικοινωνία σε σχέση με τον υγιή πληθυσμό. Σε γενικές γραμμές πρέπει να

αναφερθούμε ότι ένα αιμοδυναμικά σημαντικό έλλειμμα με διαφυγή αίματος από

αριστερά προς τα δεξιά (περισσότερο από 30%) πρέπει να συγκλεισθεί.

Αν η τρύπα είναι μικρή, δεν επιβαρύνει τη λειτουργία της καρδιάς. Σε αυτή την

περίπτωση, το μόνο εύρημα είναι ένα δυνατό φύσημα που ακούγεται στην καρδιά.

Αυτές οι μικρές μεσοκοιλιακές επικοινωνίες δεν είναι πάντα απαραίτητο να

αντιμετωπισθούν με εγχείρηση. Σε μερικές περιπτώσεις μάλιστα κλείνουν μόνες τους

(25 τον πρώτο χρόνο της ζωής και στο σύνολο έως 50% σε όλη την προσχολική

ηλικία ). Από τα υπόλοιπα 50% δεν πρέπει να χειρουργηθούν όλα. Αλλά, εάν η

επικοινωνία είναι μεγάλη, η εγχείρηση ανοικτής καρδιάς συνιστάται για να

αποφευχθούν σοβαρά προβλήματα στο μέλλον. Ανάλογα με το που βρίσκεται η τρύπα διακρίνουμε τα μεσοκοιλιακά ελλείμματα σε μυϊκά, περιμεμβρανώδη, εισόδου (αμέσως κάτω από την τριγλώχινα και μιτροειδή)και άλλα.

        Αναφερόμαστε σε αυτό διότι ορισμένα από αυτά έχουν μεγάλες πιθανότητες να μικρύνουν ή να συγκλεισθούν αυτομάτως ενώ άλλα καθόλου. Εκτός αυτού οι ασθενείς -   γονείς πρέπει να γνωρίζουν ότι σε ένα μικρό ποσοστό υπάρχουν ελλείμματα που στον μηχανισμό σύγκλεισης μπορεί να ενταχθεί και η αορτική βαλβίδα. Έτσι μπορεί να υπάρχει μεν μια μικρή -μη αιμοδυναμικά σημαντική επικοινωνία- η οποία μακροπρόθεσμα θα κλείσει αλλά αυτό θα έχει ως συνέπεια (θα δημιουργηθεί) μια  ανεπάρκεια της βαλβίδας. Αυτοί οι ασθενείς, που αναπτύσσουν ανεπάρκεια της αορτικής βαλβίδας, χρήζουν μεγαλύτερης προσοχής, αυστηρότερης παρακολούθησης και θα οδηγηθούν στο μεγαλύτερο ποσοστό τους σε χειρουργική  αντιμετώπιση.

                                      

•         Ο μεγάλος κίνδυνος σ’ αυτές τις περιπτώσεις σαν την παραπάνω είναι η μικροβιαιμία και συνεπώς είτε πρόκληση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είτε σπειραματονεφρίτιδα.  Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα είναι μικροβιακής αιτιολογίας φλεγμονή του ενδοκαρδίου (καλύπτει το εσωτερικό των καρδιακών κοιλοτήτων και τις βαλβίδες). Η χαρακτηριστική παθολογοανατομική βλάβη της εν λόγω φλεγμονής είναι οι εκβλαστήσεις οι οποίες κάθονται πάνω στις βαλβίδες σαν ρόγες σταφυλιού και προκαλούν νέκρωση των ιστών στους οποίους επικάθονται, ακόμη  μπορεί να προκαλέσουν  εμβολή σε κάποια αρτηρία διότι αποσπώνται τμήματα, τα οποία διαμέσου της κυκλοφορίας του αίματος μπορεί να ενσφηνωθούν σε κάποια αρτηρία.

Αιτιολογικοί Παράγοντες ΛΕ

q   Στρεπτόκοκκοι 60-80%

q   Πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι 30-40%

q   Εντερόκοκκοι 20-35%

q   Άλλοι στρεπτόκοκκοι 15-25%

q   Σταφυλόκοκκοι 20-35%

q   Χρυσίζων σταφυλόκοκκος 10-27%

q   Επιδερμικός σταφυλόκοκκος 1-3%

q   Gram (-) αερόβιοι βάκιλοι 1,5-13%

q   Μύκητες 2-4%

q   Μικτές λοιμώξεις Gram (+) και Gram (-) 1-2%

q   Αρνητικές καλλιέργειες 5-24%

 

Η επίπτωση της Λοιμώδους Ενδοκαρδίτιδας είναι 4-5 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού ετησίως, με υψηλότερη συχνότητα στις ηλικίες άνω των 60 ετών και η θνησιμότητα της Λοιμώδους Ενδοκαρδίτιδας αφορά 5-15% των περιπτώσεων (εάν δεν υπάρξει έγκαιρη αντιμετώπιση), παρά τη χρήση των αντιβιοτικών .

 

Από το 1955 στην Αμερική ακόμα είχαν δημοσιοποιηθεί πρωτόκολλα που αφορούν την αποφυγή λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Από τότε μέχρι 1997  έγιναν 9 αναθεωρήσεις που αφορούσαν

q   1955, 1957, 1960, 1965, 1972, 1977, 1984, 1990, 1997

q    Ποιο είναι το κατάλληλο αντιβιοτικό σκεύασμα

q   Αντικατάσταση ενδοφλέβιας χορήγησης με εκείνη από το στόμα

q   Μείωση αρχικής δόσης αντιβιοτικού

q   Διακοπή της χορήγησης αντιβιοτικού μετά την οδοντιατρική θεραπεία (1997)  

Από το 1997 μέχρι το 2006 επικράτησε το ίδιο πρωτόκολλο που περιλάμβανε το χωρισμό των ασθενών σε ομάδες κινδύνου

Ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου:

1. με εμφυτεύματα βαλβίδων (τεχνητών ή ζωικών),
2. ιστορικό μικροβιακής ενδοκαρδίτιδας,
3. με συγγενείς κυανωτικές καρδιοπάθειες (π.χ. μετάθεση των μεγάλων αγγείων, τετραλογία του Fallot, μονήρης κοιλία),
4. με ιατρογενείς αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες στη συστηματική ή πνευμονική κυκλοφορία,
5.  και με καρδιακή μεταμόσχευση εάν έχει αναπτυχθεί βαλβιδοπάθεια

Ομάδα ασθενών μετρίου κινδύνου:

1. με πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας με βαλβιδική παλινδρόμηση ή/και πάχυνση των γλωχίνων,
2. με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια,
3. με επίκτητες δυσλειτουργίες βαλβίδων (π.χ. προηγούμενος ρευματικός πυρετός με ρευματική καρδιοπάθεια, προηγούμενη νόσος Kawasaki με βαλβιδική δυσλειτουργία)
4. με άλλες συγγενείς καρδιοπάθειες

οι θεραπείες που περιλαμβάνονταν στο πρωτόκολλο ήταν οι εξης

q  εξαγωγή δοντιού

q   περιοδοντικές επεμβάσεις συμπεριλαμβανομένων χειρουργικών    επεμβάσεων, απόξεσης, και μέτρησης θυλάκων

q   τοποθέτηση εμφυτευμάτων και επανατοποθέτηση εκγομφωμένων δοντιών,

q   χημικομηχανική διεργασία ριζικών σωλήνων που δεν περιορίζεται             στο ριζικό σωλήνα και μπορεί να διαπεράσει το ακρορρίζιο

q   υποουλική τοποθέτηση ινών ή ταινιών με αντιβιοτικά,

q   τοποθέτηση ορθοδοντικών δακτυλίων,

q   ενδοσυνδεσμική τοπική αναισθησία και

q    απομάκρυνση μαλακών εναποθέσεων – στίλβωση δοντιών ή         εμφυτευμάτων, που συνοδεύεται από εκτεταμένη      αιμορραγία.

Και η αντιβιοτική κάλυψη περιλάμβανε

Αμοξυκιλλίνη 50 mg/kg βάρους σώματος (μέγιστη δόση 2 g) σε εφ’ άπαξ δόση από το στόμα, 1 ώρα πριν την θεραπεία (1/2 ώρα για ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση)

Σε περίπτωση αλλεργίας στην πενικιλίνη:

Κλινδαμυκίνη 20 mg/kg βάρους σώματος (μέγιστη δόση 600 mg) σε εφ’ άπαξ δόση από το στόμα, 1 ώρα πριν την θεραπεία (1/2 ώρα για ενδομυϊκή ή ενδοφλέβια χορήγηση 15 mg/kg βάρους σώματος με μέγιστη δόση 600 mg

Για τους ασθενείς που χρειάζονταν πολλαπλές οδοντιατρικές συνεδρίες, προτεινόταν μεσοδιάστημα τουλάχιστον 14 ημερών μεταξύ των συνεδριών, ώστε να μειώνεται ο κίνδυνος αποικισμού του ξενιστή με ανθεκτικά στο αντιβιοτικό στελέχη. Σε περίπτωση που δεν μπορούσε να ακολουθηθεί το παραπάνω, προτεινόταν εναλλακτική χορήγηση αμοξυκιλλίνης και κλινδαμυκίνης.

 Επιπλέον, όποτε αυτό ήταν εφικτό, ακριβώς πριν την οδοντιατρική παρέμβαση, προτεινόταν η στοματόπλυση με διάλυμα χλωρεξιδίνης 0,2% για 1 λεπτό.

 Για τους υπόλοιπους ασθενείς, η πρόληψη αφορούσε στην επίτευξη και διατήρηση υψηλού επιπέδου στοματικής υγιεινής.

Το 2006 η Βρετανική Εταιρία για Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπεία αμφισβητώντας την ανάγκη για προληπτική αγωγή . Απεναντίας περιόρισε δραστικά τον αριθμό των ασθενών που πρέπει να λαμβάνουν τη θεραπεία  αλλά αύξησε την εφάπαξ χορήγηση και τον αριθμό των θεραπειών που πρέπει να καλύπτονται από αντιβιοτικό. Το σκεπτικό που οδήγησε την εταιρία σε αλλαγές ήταν:

q  ‘το αποτελεσματικότερο μέτρο για την πρόληψη της ενδοκαρδίτιδας είναι η πολύ καλή στοματική υγεία και όχι η λήψη αντιβιοτικών πριν την οδοντιατρική πράξη’

q  ‘η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών θα έπρεπε να καταργηθεί αλλά θεωρείται ότι οι περισσότεροι κλινικοί δεν είναι πρόθυμοι να δεχτούν ένα τόσο ριζικό αν και λογικό βήμα’

J Antimicrob Chemother 2006; 57(6) 1035-42

   ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Assocition. A

guideline from the American Heart Association rheumatic fever, endocarditis and Kawasaki

disease committee, council on cardiovascular disease in the young and the council

on clinical cardiology. W.Wilson, K. Taubert, M.Gewitz P.Lockhart et al.Circulation 2007 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095

2.Kinane D., Bouschard P. Periodontal diseases and health: Consensus Report of the Sixth

European Workshop on Periodontology. J. Clin Periodontol 35(Suppl.8): 333-337

3.Lessard E., Glick M., Ahmed S., Saric M. (2005): The patient with a heart murmur.

Evaluation, assessment and dental considerations. JADA, Vol. 136, 347-356

4.Persson Gr., Persson RE.: Cardiovascular diseases and periodontitis: an update on the

associations and risk. (2008) 35(Suppl.8): 362-379

5.Tong D.C., Rothwell B.R. (2000): Antibiotic Prophylaxis in Dentistry: a review and

practice recommendations.JADA, Vol. 131, 366-374.