ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΧΩΡΟΥ ΣΤΟ ΝΕΟΓΙΛΟ ΚΑΙ ΜΕΙΚΤΟ ΦΡΑΓΜΟ...ΓΙΑΤΙ,ΠΟΤΕ ΚΑΙ ΠΩΣ...

Διατήρηση χώρου στον νεογιλό και μικτό φραγμό: Γιατί, πότε, με ποιο τρόπο...

ΝΕΟΓΙΛΟΣ ΦΡΑΓΜΟΣ

Από την συμπλήρωση των νεογιλών φραγμών μέχρι την εμφάνιση του πρώτου μόνιμου δοντιού στη στοματική κοιλότητα μεσολαβεί μια περίοδος (2,5-6) όπου λειτουργούν οι νεογιλοί φραγμοί και

• συντελούνται αυξητικές μεταβολές στο κρανιοπροσωπικό σύμπλεγμα
• παρατηρούνται μεταβολές στους ίδιους τους οδοντικούς φραγμούς
• και στη σύγκλεισή τους

ΠΡΩΙΜΗ ΦΑΣΗ ΜΙΚΤΩΝ ΦΡΑΓΜΩΝ

Διαρκεί από την ηλικία των 6-8 ετών και χαρακτηρίζεται από την ανατολή των πρώτων μόνιμων γομφίων και τομέων. Το συνηθέστερο για τη νεογιλή οδοντοφυία είναι να οι άπω επιφάνειες να βρίσκονται στο ίδιο κατακόρυφο επίπεδο, έτσι η πρώτη μασητική επαφή των μόνιμων γομφίων είναι φύμα προς φύμα. Αργότερα θα μεταβληθεί στις επόμενες φάσεις σε αρμονική σχέση δηλαδή το εγγύς παρειακό φύμα του άνω γομφίου να συγκλείνει με την εγγύς παρειακή αύλακα του κάτω.

Η σχέση των πρώτων μόνιμων γομφίων κατά την πρώιμη αυτή περίοδο μπορεί να επηρεαστεί από

• τερηδονισμούς των όμορων επιφανειών
• πρόωρες απώλειες νεογιλών
• εγκλωβισμό των πρώτων μόνιμων γομφίων στην περιοχή απορρόφησης της άπω ρίζας του δεύτερου νεογιλού γομφίου.

Η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται στην αγγλοσαξωνική βιβλιογραφία ως «έκτοπη ανατολή» του πρώτου μόνιμου γομφίου. ( Pulver 1968).  

ΟΨΙΜΗ ΦΑΣΗ ΤΩΝ ΜΙΚΤΩΝ ΦΡΑΓΜΩΝ

Διαρκεί από τα 10-12 χρόνια περίπου και χαρακτηρίζεται από την αντικατάσταση των νεογιλών κυνοδόντων και γομφίων από τους διάδοχους τους μόνιμους κυνόδοντες και προγομφίους και την ανατολή των δεύτερων γομφίων.

Ο χώρος αυτός που καταλαμβάνεται κατά την ενδιάμεση φάση της περιόδου του μικτού φραγμού από τους νεογιλούς κυνόδοντες και γομφίους είναι κατά μέσο όρο μεγαλύτερος κατά 1,3 χιλ. για κάθε ημιμόριο της άνω γνάθου και κατά 2,4 χιλ για κάθε ημιμόριο της κάτω γνάθου. Η περίσσεια αυτή του χώρου ονομάζεται χώρος προσαρμοστικού ελιγμού.

ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ ΧΩΡΟΥ

         Η σχέση των άπω επιφανειών των δεύτερων νεογιλών γομφίων έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία διότι οι επιφάνειες αυτές προσδιορίζουν την προς τα εγγύς τροχιά ανατολής των πρώτων μόνιμων γομφίων και κατά συνέπεια καθορίζουν και τη σχέση των άνω και κάτω μόνιμων γομφίων κατά το προσθιοπίσθιο επίπεδο. Πολλές φορές αυτή η αρμονία στο νεογιλό φραγμό διαταράσσεται

·         υπάρχει απώλεια δοντιών λόγω

·         τραύματος

·         τερηδόνας

·         αποτυχημένης ενδοδοντικής θεραπείας

Σε επιδημιολογική πρόσφατη μελέτη στην Ινδία ο Ahamed SS και συν. Σε 1121 παιδιά 5-10 ετών βρήκε πως

• ο επιπολασμός ήταν 16,5 % της πρόωρης απώλειας νεογιλών
• τα αγόρια(9,28%) είχαν χάσει περισσότερα νεογιλά δόντια από τα κορίτσια(7,22%)
• στα 8 ετών υπήρχε ο υψηλότερος επιπολασμός χαμένων δοντιών
• δεξιά κάτω πρώτοι γομφίοι έλειπαν συχνότερα
• τα περισσότερα είχαν χάσει ένα μόνο δόντι από τερηδόνα 

Σε αυτή τη φάση πχ των 8 ετών όπου υπάρχουν ελλείψεις,  αν έχουν ανατείλει οι πρώτοι μόνιμοι γομφίοι η  πρόωρη απώλεια των πρώτων νεογιλών γομφίων δεν προκαλεί συνήθως σοβαρό πρόβλημα χώρου διότι αν υπάρχουν οι δεύτεροι νεογιλοί γομφίοι δεν επιτρέπουν την προς τα εγγύς μετακίνηση των πρώτων μόνιμων γομφίων. Η αντίσταση που προβάλλουν οι δεύτεροι νεογιλοί γομφίοι προέρχεται από την μορφολογία τους δηλαδή τις πολύ καμπυλωτές και αφεστώσες ρίζες τους και από το ογκώδες σπέρμα του δεύτερου προγόμφιου που περικλείεται σε αυτές. Μπορεί βέβαια, οι επιπτώσεις να εκδηλωθούν με την άπω κλίση των δοντιών που βρίσκονται εγγύτερα του πρώτου γομφίου και διαταραχές μέσης γραμμής.

Πρόβλημα με σοβαρές συνήθως συνέπειες παρουσιάζει η απώλεια του δεύτερου νεογιλού γομφίου, ειδικότερα της άνω γνάθου διότι η εγγύς μετακίνηση του πρώτου μόνιμου γομφίου συνοδεύεται από εγγύς υπερώια στροφή. Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει οριακή ΙΙας τάξης σύγκλειση η απώλεια του νεογιλού την επιδεινώνει

( Χαραλαμπάκης 1969)

Αν χαθεί πρόωρα ο δεύτερος γομφίος της κάτω τότε ο πρώτος μόνιμος γομφίος μπορεί να μετακινηθεί ή να αποκλίνει προς τα εγγύς σε βαθμό που να χαθεί ο χώρος που απαιτείται για να ανατείλει ο δεύτερος προγόμφιος.

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΠΡΟΩΡΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΔΕΥΤΕΡΩΝ ΝΕΟΓΙΛΩΝ ΓΟΜΦΙΩΝ

ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΣ-ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΑΠΩΛΕΙΑ

1. Εγγύς μετακίνηση πρώτου μόνιμου γομφίου
2. πρόβλημα χώρου για τον κυνόδοντα
3. στροφή μόνιμου πρώτου γομφίου περί τον άξονά του διεύθυνση εγγύς γλωσσικά
4. άπω κλίση πρώτου προγόμφιου
5. ετερόπλευρη οπίσθια σταυροειδής

ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΣ-ΑΜΦΙΠΛΕΥΡΗ ΑΠΩΛΕΙΑ

1. Σμίκρυνση οδοντικού τόξου
2. αμφίπλευρη απώλεια χώρου για την ανατολή των μόνιμων
3. στροφές δύο πρώτων μόνιμων γομφίων
4. απώ απόκλιση πρώτων προγόμφιων
5. αμφίπλευρη οπίσθια σταυροειδής

ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΣ - ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΑΠΩΛΕΙΑ

1.Εγγύς μετακίνηση κι εγγύς απόκλιση του πρώτου μόνιμου γομφίου

2.άπω μετακίνηση πρώτου προγόμφιου, διαστήματα μεταξύ πρώτου προγόμφιου, κυνόδοντα, πλάγιου

3.απώλεια χώρου για δεύτερο προγόμφιο

4.πλάγια χασμοδοντία

ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΣ - ΑΜΦΙΠΛΕΥΡΗ ΑΠΩΛΕΙΑ

1. Σμίκρυνση οδοντικού τόξου
2. έντονη καμπύλη Spee
3. απώλεια χώρου για προγόμφιους
4. πρόωρες επαφές

( Καραμανλίκη, Σπυροπούλου 1984)

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΠΡΟΩΡΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΚΥΝΟΔΟΝΤΩΝ

ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΣ-ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΑΠΩΛΕΙΑ

1. άπω και γλωσσική κλίση ή στροφή του πλάγιου τομέα
2. απόκλιση της μέσης γραμμής προς την περιοχή της απώλειας
3. απώλεια χώρου για ανατολή κυνόδοντα

ΑΝΩ ΓΝΑΘΟΣ-ΑΜΦΙΠΛΕΥΡΗ ΑΠΩΛΕΙΑ

1. διάστημα μεταξύ των τομέων
2. απώλεια χώρου για την ανατολή κυνοδόντων
3. σμίκρυνση τόξου, λαβιδοδοντία, πρόσθια σταυροειδής

ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΣ - ΕΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΑΠΩΛΕΙΑ

1. άπω, γλωσσική απόκλιση, στροφή αντίστοιχου πλάγιου τομέα
2. απόκλιση μέσης
3. έλλειψη χώρου για μόνιμο
4. αύξηση οριζόντιας πρόταξης, παρεμβολή κάτω χείλους
5.  αύξηση κατακόρυφης πρόταξης από υπερέκφυση κάτω τομέων

ΚΑΤΩ ΓΝΑΘΟΣ - ΑΜΦΙΠΛΕΥΡΗ ΑΠΩΛΕΙΑ

1. άπω και γλωσσική απόκλιση τομέων
2. σμίκρυνση κάτω οδοντικού τόξου
3. αύξηση οριζόντιας πρόταξης
4. έντονη αύξηση της κατακόρυφης πρόταξης από υπερέκφυση κάτω τομέων.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

 Ο ακτινογραφικός έλεγχος είναι η πρώτη ενέργεια που ενδείκνυται, διότι θα αποκαλύψει την ύπαρξη, τη θέση, το βαθμό διαπλάσεως και τη φορά ανατολής των δοντιών που πρόκειται να ανατείλουν. Κυρίως θα προσδιοριστεί ακτινογραφικά η διάπλαση των ριζών των μόνιμων κυνοδόντων η οποία και καθορίζει αν η απώλεια των νεογιλών προκατόχων τους είναι πρόωρη ή όχι. Στη συνέχεια χρειάζεται να γίνει μία ανάλυση του μικτού φραγμού για να διαπιστωθεί η ύπαρξη και η έκταση του συνωστισμού και να καθοριστεί η περαιτέρω αγωγη.

ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΠΡΟΩΡΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΝΕΟΓΙΛΩΝ ΤΟΜΕΩΝ

1.σκλήρυνση τοπική των ούλων και αντίστοιχη λειτουργία και καθυστέρηση στην ανατολή του διάδοχου μόνιμου τομέα

2.απόκλιση και μετακίνηση των παρακειμένων δοντιών προς το χώρο του νεογιλού τομέα δυσκολεύοντας έτσι και πάλι την ανατολή του μόνιμου διαδόχου του.

3. μείωση του εύρους της περιμέτρου του οδοντικού τόξου με ανάλογες επιπτώσεις όπως πχ. Σταυροειδή σύγκλειση.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από την ηλικία στην οποία συμβαίνει η απώλεια η και από το πότε γίνονται αντιληπτές επιπτώσεις. Εάν η απώλεια συνέβη σε πολύ μικρή ηλικία ενδείκνυται η τοποθέτηση ενός κινητού μηχανήματος με ένα τεχνητό δόντι στη θέση του κενού. Για διατήρηση του χώρου και του εύρους του τόξου, αλλά και για αισθητικούς λόγους που συχνά έχουν σημασία για τα μικρά παιδιά.

Το 2008 οι Tunison W, Flores-Mir C, ElBadrawy H, Nassar U, El-Bialy T. Έκαναν συστηματική ανασκόπηση προκειμένου να αποκαλύψουν τις μεταβολές που υφίστανται τα τόξα μετά την πρόωρη απώλεια των δοντιών. Ενώ αρχικά πολλές μελέτες βρέθηκαν με τις λέξεις κλειδιά που τοποθέτησαν μόνο 3 ήταν κατάλληλες για την συστηματική ανασκόπηση. Αυτές αποκάλυψαν πως ο χώρος που χάνεται για την κάτω γνάθο είναι 1,5 χιλ ενώ για την πάνω 1 χιλ

Η διατήρηση χώρου επιφέρει ακόμα σύμφωνα με την AAPD

• πλάκα
• τερηδόνα
• απώλεια/σπάσιμο της συσκευής
• πόνο
• παρεμβολή στην ανατολή του διαδόχου
• μη επιθυμητή μετακίνηση δοντιών
• περιοδοντολογική επιβάρυνση
• δυσκολία στην ανατολή του δεύτερου μόνιμου γομφίου.

Σε μελέτη του 2012 ασθενείς με μικτό φραγμό (301) παρακολούθησαν την ανατολή των 2^ων μόνιμων γομφίων 4 γκρουπ ασθενών με Swartz, γλωσσικό τόξο, συνδυασμό των δύο προηγούμενων και μαρτύρων και βρήκαν ότι διαταραχές στην ανατολή των 2^ων μόνιμων γομφίων παρατηρήθηκαν μόνο στα γκρουπ υπο θεραπεία.

Οι παράγοντες σύμφωνα με την AAPD που παίζουν ρόλο στην κατάστρωση του σχεδίου θεραπείας είναι

• χρόνος που μεσολάβησε από την απώλεια
• προυπάρχουσα σύγκλειση
• ανάλυση μεικτού φραγμού
• ύπαρξη και ποσοστό διάπλασης της ρίζας του διάδοχου δοντιού
• πόσο οστό καλύπτει το μόνιμο
• ιατρικό – οδοντιατρικό ιστορικό ασθενούς
• συνεργασία
• έξεις
• στοματική υγιεινή

Ο σκοπός σύμφωνα με την AAPD των μηχανημάτων διατήρησης χώρου είναι η διατήρηση του μήκους, πλάτους ύψους και περιμέτρου της φατνιακής ακρολοφίας για να είναι επιτυχημένη η ανατολή του διαδόχου αλλά συνιστά την εκπόνηση randomized control trials προκειμένου να υπάρχει evidence σ’ αυτό το κομμάτι της παιδοδοντιατρικής και πρέπει να γίνει ανάλυση cost benefit.

To 1997 έγινε η πρώτη προσπάθεια από την Καναδική ομοσπονδία Οδοντιάτρων για να δοθούν evidence based οδηγίες για την χρήση μηχανημάτων διατήρησης χώρου

Έδειξαν ότι τα οφέλη είναι

• Μείωση του επιπολασμού
• Συνωστισμού
• Εκτοπης ανατολής
• Εγκλεισμού διαδόχου
• Σταυροειδούς σύγκλεισης
• Ενδεχομένως μείωση ανάγκης μελλοντικής ορθοδοντικής θεραπείας

Όλα αυτά όμως χαρακτηρίζονται με level C recommendation οπότε η ανάγκη για περαιτέρω μελέτες είναι επιτακτική.

Το 2009 έγινε προσπάθεια στην Αγγλία για να απαντηθεί το ερώτημα της διατήρησης ή όχι και κατέληξαν μόνο σε 3 ενδεικτικές εργασίες που αφορούσαν πρώτους νεογιλούς γομφίους από τις οποίες δεν μπορούν να δοθούν ξεκάθαρες απαντήσεις.

Οι θεραπευτικές επιλογές είναι οι εξής

• ακίνητες συσκευές

Ø  band and loop

Ø  crown and loop

Ø  passive lingual arch

Ø  distal shoe

Ø  nance appliance

Ø  transpalatal arch

• κινητές συσκευές

v  μερική οδοντοστοιχία

v  Hawley

Σχετικά με τα οφέλη του γλωσσικού τόξου  και την επίδρασή του στις διαστάσεις της κάτω γνάθου ο Azzurra Viglianisi το 2010 δημοσίευσε συστηματική ανασκόπηση. Στην έρευνά του αρχικά βρήκε 262 μελέτες για τις λέξεις κλειδιά που χρησιμοποίησε αλλά τελικά μόνο 2 εκπλήρωναν τα κριτήρια που είχε θέσει. Το συμπέρασμα της έρευνάς του είναι ότι το γλωσσικό τόξο είναι αποτελεσματική συσκευή για τη διατήρηση χώρου στην περίοδο του μικτού φραγμού και προστατεύει τη θέση του πρώτου μόνιμου γομφίου, εμποδίζει την κλίση των γομφίων και εμποδίζει τους κεντρικούς τομείς να μετατοπιστουν γλωσσικά.  

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

v  Αποκατάσταση στο νεογιλό φραγμό άμεσα

v  Αποκατάσταση στο μικτό φραγμό άμεσα με ακτινογραφική εξέταση και εκμαγεία μελέτης τουλάχιστον για την κάτω γνάθο

v  Χρειάζονται τυχαιοποιημένες μελέτες

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.S. Syed Shaheed Ahamed et al ,Prevalence of early loss of primary teeth in 5–10-year-old school children in Chidambaram town.

.Contemp Clin Dent. 2012 Jan-Mar; 3(1): 27–30.

2.Kitae Park,Three-dimensional space changes after premature loss of a maxillary primary first molar

International Journal of Paediatric DentistryVolume 19, Issue 6, 383–389, November 2009

3. Rebecca Lash Rubin, Mandibular second molar eruption difficulties related to the maintenance of arch perimeter in the mixed dentition

American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

Volume 141, Issue 2, February 2012, Pages 146–152

4.Emma Laing, Space Maintenance,  International Journal of Paediatric 2009 ;19:155-162

5. Viglianisi A.

Effects of lingual arch used as space maintainer on mandibular arch dimension: a systematic review.

Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Oct;138(4):382.e1-4; discussion 382-3. Review.

6. Tunison W, Flores-Mir C, ElBadrawy H, Nassar U, El-Bialy T.

Dental arch space changes following premature loss of primary first molars: a systematic review.

Pediatr Dent. 2008 Jul-Aug;30(4):297-302. Review.

7. Terlaje RD, Donly KJ.

Treatment planning for space maintenance in the primary and mixed dentition.

ASDC J Dent Child. 2001 Mar-Apr;68(2):109-14, 80.

8. Ahamed SS, Reddy VN, Krishnakumar R, Mohan MG, Sugumaran DK, Rao AP.Prevalence of early loss of primary teeth in 5-10-year-old school children in Chidambaram town.Contemp Clin Dent. 2012 Jan;3(1):27-30.

9. Padma Kumari B, Retnakumari N Loss of space and changes in the dental arch after premature loss of the lower primary molar: a longitudinal study.J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2006 Jun;24(2):90-6.

10. Σπυροπούλου Μερόπη, Βασικές Αρχές οδοντιατρικής , Κεφαλαιο 3, 253-270

11. McDonald RE, Avery DR, Dean JA. Eruption of Teeth: Local, systemic and congenital factors that influence the process. Dent Child Adolesc. 2005;8:174–202.

12. American Academy of Pediatric Dentistry.

 Clinical guideline on management of the developing dentition in pediatric dentistry.

Pediatr Dent. 2004;26(7 Suppl):128-31

13.Guidelines on Management of the Developing Dentition, AAPD,2009